今年以来民航业安全形势滑坡，引起了民航局甚至中央的关注，也引发了全民航的思考，问题的本质在哪?如何能够治病去根?冯局长提出“抓基层、打基础、苦练基本功”的指导意见，集团王总强调“严、实、细、准、廉”的工作标准，集团谭书记要求落实“三位一体抓安全”，股份李彤彬副总带领全体机务干部员工努力实践“APS”新理论，扩展其在安全管理方面的应用。领导指明道路，能否打胜仗还在于广大干部员工，认真思考、领会，人人有责。我翻出五年前写的一篇文章重新研究，文中我以行为个体为中心，从主观因素出发，通过对大量事例的研究，最终将安全管理的“五要素”确定为“能力、意识、习惯、责任、文化”。现将今年发生的典型事件对照分析，发现均能与这“五要素”对应起来，有些是一对一，有些是一对多。进一步研究，发现不论是传统“人为因素”理论，还是近年来更注重研究的“人的因素”理念，不论是主观意愿还是客观原因，不论是故意违章还是无意失误，也都能与这“五要素”关联起来。因此我决定重新整理此文，尤其是与南航机务首创的“APS”理念结合研究，即“生产有准备、施工有程序、工作有标准”，尝试分析“差错”缘何“不断”。有人会问“五要素”中为什么没有“制度”，制度属于客观范畴，制度层面的探讨已经非常多了，任何事件事后都可以通过制度来防范，但制度永远无法防范住所有将来的或突发的事件，本文主要研究主观层面问题，讲到制度相关之处，点到为止。

　　开篇之前，我先阐述一个观点，有人说我在《“执行”缘何“不力”》一文中的方法和观点缺乏数据支撑。我也发现越来越多的人表面看很有水平，张口闭口“拿数据说话”，其实并不是所有的方法、观点或结论都需要数据支持的，这些人并未真正理解“数据”的意义和“数据”可能起到的正反作用。我讲四点，第一，方法、观点或结论的得出，可以是通过数理统计分析，也可以是通过人性分析、辩证分析、逻辑推理、案例分析等等得出，如果运用的好，得出结论的可靠性甚至高于以数据为基础得出的，且效率更高，很多哲学观点也都并无数据支持;第二，很多你想要的数据是你无法准确收集的，不要被数据蒙蔽了眼睛，否则你就会依据“数据”得出你认为正确的错误结论，还浪费了大量的时间。我们有很多的数据统计并不能代表真实情况，它的收集途径、方法、数量、抽样原则等很难是完美的，英国做过实验，请不同的专业统计团队对同一课题开展数据调研，结果差别很大。我研究过一些公司审计报告中的数据，同样发现，他们根据非完全统计数据转化为需要的完全统计状态下的结论，其实并不扎实;第三，就算得到了某些准确的统计数据，也未必就能科学的运用，因为以预测为目的的数据分析模型很难建立，目前缺少这方面的专业人才。比如，某公司安全管理部门通过检查和各部门自查，每年收集数千条事件，均录入系统，横纵分析，画饼画柱，报表做得漂亮，却无法得出有价值的结论;第四，如果一个方法的产生必须要有数据支持，那我们收集数据的方法就也需要数据支持，这不是先有鸡还是先有蛋的问题了吗?所以，要深刻理解“数据”的意义才能合理的运用数据，唯数据论是不可取的。

　　一、能力层面“拥有梦想只是智力，实现梦想才是能力。”安全需要能力，能力既是最基本的安全保障需求，又是把住安全关的要素。理论上，如果你有足够的能力驾驭工作，你的工作就不需要检验和复查，单单从差错角度讲，其他四要素都是对能力不足的弥补。“天行健，君子以自强不息”，在西方国家一个人完成的工作，我们往往是两个人做，增加成本的同时分散了责任。我们对事件的整改总是离不开“加强复查”，而西方国家却更重视个人能力的提升，尽量不依赖他人。这里所讲的能力包括知识、技能、经验、观察力、判断力、专注力、分析和决策能力等。差错不断正是因为我们对员工的能力培养跟不上业务快速发展的需求。苏轼说：“人之难知，江海不足以喻其深，山谷不足以配其险，浮云不足以比其变”，不想出差错，我们就要清楚自己的能力并不断提高，如能力不及，则请求有能力者协助或学会拒绝。

　　举几个例子：

　　事例一：老员工推登机梯子靠近飞机登机门时，往往一次就能摆的恰到好处。新员工推梯子，要花较长的时间来调整位置和角度，还未必能摆的恰到好处，有时只是勉强可用，埋下安全隐患。从参加工作的第一天起，事无大小，都需要能力的支持。

　　事例二：检查飞机的时间差不多，能够发现不明显的缺陷和隐患的总是那几个人，不否认有责任心强的原因，但能力也是很重要的因素。以前有个老员工，责任心不强，工作中常偷懒，有些飞机缺陷发现不了。有段时间雷击频发，公司规定检查到雷击点给予奖励，接下来一段时间这名老员工多次发现雷击点，甚至是很隐蔽的，别人也想拿到奖励，却发现不了，差在能力。

　　事例三：多家航空公司发生过B737飞机因为发动机燃调里面的一颗螺钉没拧紧导致空停的事件，因为那颗螺钉位置不好接近，在那个时期大家都不用力矩扳，都是凭手感拧，什么原因导致没拧到位?虽然有未按照手册施工的主观因素，还是有能力不足的客观因素。

　　近期典型事例：

　　1、大翼下方部分盖板飞掉的事件，不管事件发生的主要原因是什么，它的起因是在拆除这块盖板的过程中有几颗螺钉无法拆下导致后续系列错误的发生，盖板螺钉拆不下来就是能力问题，要么是拆卸者能力欠佳，要么是上一次的安装者能力欠佳，装的过紧或者漏了步骤，能力不足的员工在安装螺钉时往往就会拧的很紧;

　　2、刹车组件液压接头安装不到位导致严重差错，能力问题;

　　3、办理MEL保留，M项未做到位，能力问题;

　　4、拖飞机进机库，已发现风险却仍发生刮碰，典型的能力问题。

　　孟子说：“仁者如射，射者正己而后发。发而不中，不怨胜己者，反求诸己而已矣。”讲的是正视自己能力的问题。如何提高能力?传统方法是通过培训、练习、传帮带...。盖亚斯说过“唯一能持久的竞争优势是胜过竞争对手的学习能力”。知识是学出来的，能力是练出来。一方面要把训练常态化，融入到日常工作中，在工作现场随时随地开展，如果轻视能力方面的培训，那么越多资质方面的培训，就越容易出差错。培训必须内外结合，注重实践，工作现场是最好的培训场所，一线的师傅是最好的教员。另一方面培训要有计划性，光有培训大纲是不够的，要有完善的《员工培训手册》，涵盖并区分各岗位各层级员工的适用内容，划清难度等级，通过标准化课件细化培训内容和标准，突出要点、难点、风险点，明确考核方式，制定实施计划。每个岗位都要有其必须培训内容和提升培训内容列表，没有完成必须培训内容不得上岗，没有完成阶段性提升培训内容，在本岗位上职称不能晋升。员工对每一项培训完成考核通过后签字承诺，承诺后方可独立从事该项工作，如果员工认为培训流于形式，自己未能掌握足够的技能，有权拒绝签字。对于经过培训但考试不合格的员工，瑞士航空公司有一种做法值得借鉴，对员工必须通过的考核，如果通不过，会以押金形式扣取其部分奖金，直至考核通过后退还。

　　南航首创并大力推行的“APS”理念，就是解决能力问题的法宝，有了“APS”作业指南，就有了精准高效的生产准备，有了清晰规范的工作程序，有了明确统一的执行标准，就可以大大降低对员工原本从事此项工作的资质和能力需求，只要认真学习并按作业指南执行工作，不论是技术员还是高级工程师，完成工作的质量和效率都是相同的。所以，我们要真相信“APS”在维修业不可估量的作用。针对能力，对作业指南的进一步深化，我有如下思考：

　　1、“A”环节可以做的更细致、更全面。大部分维修单位尝到“APS”的甜头都是从“A”环节开始的，我们的“A”环节做的已经比较全面了，但是我觉得还有两方面可以进一步完善，一是该工作涉及的专用工具，我们可以将该工具的使用说明链接进去，有些专用工具是比较复杂的，虽然有相应的培训，但是一般都是在设备买进时进行的一次性培训，覆盖面窄，如果用的少，员工也会忘记，当然，在设备的包装箱里也应该放有使用说明，但是添加在A环节中还是有好处的，一方面，员工可以在任何地点随时学习，提前准备。另一方面，我们也经常遇到自己没有所需工具，向外单位借用来完成工作的情况，那就存在风险，等于是在没有经过培训的情况下使用该工具，还要注意自制工具是不可以跨公司借用的，所以在A环节中有专用工具的使用说明还是有意义的。二是可以把完成该工作是否需要培训，把需要的培训项目(标题)列进去，可以添加相关培训的链接，这样就使得人员资质更符合要求，被安排的员工如果没有参加过培训，可以拒绝此工作，或者以自学等的形式完成培训再开始工作。

　　2、APS作业指南可以更细化的体现出同一项工作(例如部件更换)因不同的原因、在不同情境下施工的区别。员工有时觉得无法做到严格按手册施工，有一部分原因是因为AMM手册中部件拆装的程序是不考虑我们为什么拆装这个部件，也不考虑我们是在什么情境下拆装的，所以就会有不科学之处。我举几个例子：1)V2500发动机的EPR值是P4.9与P2的比值，按照手册更换P2/T2探头是不用试车的，如果机组反应EPR指示有波动，我们为了排故更换P2/T2，那就必须得试车，因为此故障还可能是其他原因导致的，不试车怎么知道故障有没有排除呢，这就是手册不考虑拆换原因的问题;2)按手册要求只要拆下计算机，下一个动作就是盖好插钉保护盖，那我们在电子舱里对串两台计算机，实际就是完成两次拆装，也没有必要盖上保护盖再马上取下来吧，这就是手册不考虑情境的问题;3)手册要求放下起落架舱门就要上舱门锁，在定检时放下舱门肯定要上锁，要是在短停发现下方有油迹想放下舱门看看呢?这种情况在外站没有舱门锁我们就不放下检查了吗?这也是情境问题。所以，“APS”可以弥补手册中这方面的不足，那就更强大、更实用、能充分的解决员工能力问题了。

　　3、建立各机型“NOGO”件更换“APS”作业指南库以及有“M”项的MEL保留项目“APS”作业指南库，以便遇到相关工作时能在确保工作质量的前提下，达到最高的工作效率。

　　4、将“APS”作业指南按照难度或人员授权等级整理分类，作为系统化的培训资源。明确新员工、勤务、工卡、放行、检验、工程师、维修控制等岗位需要学习掌握哪些项目。

　　二、意识层面

　　苏辙的名言“无事则深忧，有事则不惧”说的就是意识问题，导致多数安全事件发生的原因是失误和违章，失误和违章发生的根源就是安全意识淡薄。意识是由素质和观念形成的，一个国家或民族如果有好的安全文化，他的公民就会有良好的安全意识，这样的国家一般都是已进入到后工业时代的发达国家。从安全生产发展阶段论，我国目前还处在以工业为主的产业结构中，虽然“十八大”后正在加速转型，但每年仍有20万人死于安全事故，这是一个庞大的数字。人们安全意识很差，更不要提安全文化了，要想将来我们也拥有好的安全文化，就必须改进每一个要素，把地基打牢，努力缩短处于以工业为主的产业结构的时间，其中很重要的一点就是安全意识。

　　举几个例子：

　　事例一：在一次培训中教员展示一副真实的照片，场面是在火车道上一辆火车已经驶来，道边亮着红灯，在距离火车很近的地方，两侧还都有人在抢着穿过铁道，这幅照片的焦点是其中有一位妇女，抱着孩子，穿着拖鞋，也在跑步抢着过铁道。记者拦下这位妇女，问她为什么抱着孩子还要违章抢着过铁道，不怕危险吗?妇女的回答是：“大家都是这样的”，这就是安全意识，不要觉得这个妇女的行为荒唐，在我们身边有很多这样的行为，不考虑危险和后果，不问为什么，别人都是这样做的，我就也这样做。前几天也发生类似的惨案，一个老太太穿越铁轨时摔倒，火车已驶近，辅警上前相救，二人同时丧命。

　　事例二：我们平时过马路等红灯时有没有遇到过这样的情况，路上车辆很少，我们还是依规矩在等红灯，但是内心也在纠结要不要开过去，当看到身边一个又一个人闯红灯开过去，我们就不再纠结，也跟着过去了。有一次我遇到这样的情况，右边一辆车飞驰着闯了过去后，我后面的车就开始按喇叭了。

　　事例三：回想小时候孩子们一起玩，调皮的孩子喜欢爬栏杆，翻墙，从高的地方往下跳，看着别人跳了，我就也想试试，他站的高，我就要站在比他还高的地方往下跳，这才能显示出我的能耐和威风，逞能的心态表现得淋漓尽致。大家也都觉得谁胆子越大，谁就越厉害，就能成为孩子王。完全没有安全意识，想想看我们今天的安全意识是不是从小就养成的?美国公民在对待以上三个例子中的行为时就跟我们完全不同，他们觉得这样的行为不可理解，不但不会去效仿，而且会鄙视，认为这是无知、低素质、无安全意识的表现，当鄙视这种行为成为一种共识的时候，这种行为自然就不存在了。

　　事例四：前些年深圳某歌舞厅的火灾造成几十人丧生，引起轰动，调查结论显示起火点就在一个角落，火势不大，过火面积仅有几个平方米，根本不足以使四十多人丧生，这些人绝大多数都是在慌乱无序的逃生过程中相互拥挤踩踏以致丧命的。当时该舞厅有一百多名工作人员在场，却无一人伤亡，因为他们知道幕布后面有很宽敞的逃生之路。此事引发我们的思考，想想我们的安全意识，我们在出入礼堂、影院、酒吧等场所时有没有留意安全出口在哪?看看灭火瓶在哪?多数人都没有，在我们的潜意识里我们一定是安全的，那些意外的小概率事件是不会发生在我们身上的。所以，在遇到意外发生时，我们就会本能的从哪里进来的就不顾一切的从哪里逃出去，选择了错误的应急处理方式。我们在工作中是不是也有这种心态，认为自己经手的工作都会是正常的，小事无所谓，意外和大事不会发生，不安全事件的发生大多都跟这种心态有关。

　　曾有员工问为什么跟机务无关的航空安全事件，机务也要大张旗鼓的学习，还要求记住。就是为了培养我们的安全意识。全球范围内每年都有机毁人亡的事件发生，我们都觉得事不关己，仅仅当新闻看。最后一次放行这些飞机的人能想到他放行的飞机会摔下来吗?我们有没有想过经我们维护的飞机也是可能因为这样那样的原因发生重大事故呢?学习这些事件，就是要让大家知道，风险无时无刻不在，要有危机意识，要有“如履薄冰、如临深渊”的意识。如果认识不到，学习这些文件就会流于形式。任正非在华为销售额达到历史巅峰的时期写了一篇在华为广为流传的文章叫“华为的冬天”，我们又有什么可以放松警惕的资本呢?根据墨菲定律，一切安全纪录迟早有一天都会终止，仔细想想，不可怕吗?

　　1、风扇包皮整流罩装错，跟意识有很大关系;

　　2、航前工作者将耳机挂在前起落架舱门上，在收舱门时被夹，导致舱门受损，典型的缺乏安全意识;

　　3、大翼下方盖板部分飞脱事件，起因由能力导致，后续过程跟意识有绝对关系;

　　4、员工在飞机出港前撤轮档时头部撞到APU外罩及液压排放管，意识问题;

　　5、员工处理空调故障时不知道有MEL章节对应，未按MEL放行，意识是主因;

　　6、“3.18”清州事件，安全意识淡薄;

　　7、驾驶员疲劳驾驶发生事故，意识为主因;

　　8、半年内民航发生四起较严重的地面设备因意外天气影响刮碰飞机致受损的事件，皆因安全意识不足。

　　意识的提高速度比能力的提高来的快，当人的能力未发生变化时，意识的提高会大大降低其行为发生差错的几率。意识的形成也需要一个过程，它不是会与不会，1和0的关系，需要知识、经验、阅历、培训、教训以及良好的学习习惯的支持。对行政上的要求，只说一遍，大家都知道了就应该执行，重复强调的次数越多说明执行力越差，不该有“下次不要再这样”的警告，你必须为本次负责。但是在安全意识上不能这样做，它是抽象的，不能告诉大家我们要增强安全意识，以后谁没有安全意识就罚谁，这不叫做管理留下痕迹，而是管理人员不作为。安全可以天天讲，反复讲，要不断灌输才能持续提高安全意识。可以分为两个阶段，第一是认知阶段，要通过大量的事例宣贯安全意识的重要性，触动员工的内心，使其认同;第二是制度阶段，没有制度，所有的理念都无法落地。制度来源于知识，知识来源于分析、总结和提炼，所以制度的制定尤为重要，必须直指目的，高效且有很强的可操作性。

　　安全意识还体现在对重大事件的应急管理方面，应急管理是中国民航的薄弱环节，近几年开始得到重视，应急管理同样是靠制度化建设实现的。制定应急预案应注意三个方面：一是预案应包括事件发生前要做哪些准备，而不仅是事件突发后该做什么。我国2008年初的雪灾就是典型案例，天气预报持续报道了降雪情况，但是没有危机意识，甚至认为是瑞雪兆丰年，没有启动灾害预报，各地区也错过了本可以做的提前准备工作，灾害来临后才手忙脚乱的处理，十分被动，造成了恶劣的社会影响;二是预案和演练应该是一体的，所有预案都应经过演练通过才能实施，不能仅仅做桌面演练。演练时要注重情景、结合实际、重视最基层的反应，要针对在演练中发现的问题修改预案，重复演练;三是应急预案中必须有各相关部门和岗位的应急工作单，十年不遇的紧急事件，几乎任何人都没有经验可谈，员工不可能熟记那些繁杂的程序，面对突发事件，时间不等人，每个参与者必须能快速获取可操作性极强的工作单才行。

　　“APS”理念同样能很好的解决意识问题，工作者没有意识到的问题都充分体现在三个环节中了，相当于已经集众多专家的意识于一身后再开展工作。针对意识，对作业指南的进一步深化，我有如下思考：

　　1、我们编写作业指南时应该更加重视风险识别，运用SMS理念充分的在A和P环节中识别风险，尤其是P环节，并且要对通用性危险源进行编号，建立危险源库并与SMS实施指南关联起来。所有不安全事件的发生只有四种原因：1)无法可依、2)有法难依、3)有法不依、4)过程失控，后两种是安全管理的难点，所以我觉得要在所有P环节的过程中充分的识别风险，比如曾发生在安装登机门滑梯的搬运过程中碰到了不该碰的部件，以很小的力扯动了保险导致散包。手册中只是简单的一句话“把滑梯安装到门上”，我们没有识别出搬运过程中存在的风险，就只能说员工的技能不足，意识不足，现场组织存在问题，而不是违章。所以我们要更全面的识别风险，以解决员工安全意识无法快速提高的问题。另外，因为APS作业指南是以一份份独立文件的形式存在的，所以应该对其中的危险源进行编号，建立危险源库，并与SMS实施指南中的危险源对应起来，以便更好的做多维度的风险分析和评价，否则，我们甚至不清楚同一个危险源存在于多少项作业指南中。

　　2、将过去没有按照“S”的标准做到位导致发生的不安全事件链接进作业指南，鲜活事例的列入会大大提升员工的意识，执行的会更好。

　　三、习惯层面“一盎司的习惯抵得上一磅的智慧”。很多管理学家认为，企图改造别人是愚蠢的想法，但是可以试图影响别人，从而使别人主动地改变一些不良习惯，很多人知道改变一个习惯需要21天的说法，我也尝试过，不敢说全部，可以肯定有些习惯21天是可以改变的。

　　事例一：我曾试着把鼠标横握拿在手里控制电脑，一开始很不适应，二十天后就习惯了，当我改回正常握法后，过了一个月，又不适应横握了，这说明当习惯改变后还要坚持才会有效。21天不长，但是有人就是很吝啬，不愿意花这21天去养成一个好习惯。

　　1、航前工作者将耳机挂在前起落架舱门上，在收舱门时被夹，导致舱门受损，跟不良习惯有直接关系;

　　2、刹车组件液压接头安装不到位，其中未按手册要求做测试的问题，就是不良习惯;

　　3、航前测量胎压，实际值与工卡记录值不一致，习惯性违章;

　　4、“3.18”清州事件，事后报告避重就轻，习惯性无视规章，抱有侥幸心理。

　　我们不去争论孟子的“性善”说和荀子的“性恶”说谁对谁错，我们都相信人的本性难移，性格是不好改变的，只有强迫自己去尝试。英国作家萨克雷说“播种行为收获习惯、播种习惯收获性格、播种性格收获命运。”人到老时，回顾一生，往往不是因为做了什么事情而后悔，而是为曾经想做但却没有去做的事而后悔。

　　“今天我们造就习惯，将来习惯造就我们”。马云说很多人晚上躺在床上规划未来，越想越是激情澎湃，明天一定要改变自己，可是一觉醒来还走老路，一切照旧，什么都不肯改变。这样的人不占少数。“成功的方法大家都知道，但只有成功的人去做了”。为什么很多管理学家讲起课来出神入化，听者热血沸腾，不停地在内心摩拳擦掌，而他们自己却不能成为商业领袖，除了可能与人生观、价值观有关外，最重要的是理论不等于实践，会说不等于会干，而我们在企业里，尤其是基层部门，必须要会干。学习和思考是伴随终生的最重要的能力，“学、习”二字要分开理解，“学”是学习理论知识，多看书，丰富头脑。“习”是练习、实践。只有在实践中运用知识，不断的改变为人处事的习惯才会进步。习惯就是对意行为强化的结果，SMS和APS项目中风险识别体现的是意识，坚持执行并规避风险体现的是执行力，自觉执行体现的就是习惯。“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”，能力的提高不是学来的，而是在你工作中处理一个个难题、解决一个个困难、承担一次次压力、面对一个个对手中历炼出来的。在改变自己的道路上，我们要相信马云说的“今天很残酷，明天更残酷，后天很美好”。

　　“APS”对养成好习惯有极好的促进作用，统一的流程和标准能很好的纠正员工的不良习惯，让员工知道朝着什么方向去改变习惯，常在河边工作的员工就会减少湿鞋的次数。南航上海飞机维修厂今年在维修副总的带领下从“勤务工作、航线例行工作、部件拆装、定检工作”四个模块中识别出279项风险行为，对应的制定了明确详实的780条行为标准，目的也在于此，有效的通过统一标准，纠正习惯降低了工作风险，目前反响良好。针对习惯，对作业指南的进一步深化，我有如下思考：

　　1、在编写作业指南时要写入收尾的环节。我们A环节做的很充分，但是收尾环节强调的不够，在工作程序中涉及的收尾也只有提醒恢复因此项工作而动过的电门，跳开关等，是不完整的，一项工作真正的结束应该是所有的收尾工作都结束，包括完成维修记录的填写、M&E的录入，我们很多风险也是存在于收尾工作中的，比如现场工具/航材的清点、归还。对工具还有“三清点”的要求，对航材却没有，我们换下的耗材、用剩的物品也存在遗留在飞机上的风险，造成的后果跟遗留工具是一样的，例如：换下的灯泡、空油罐、未用完的胶/化工品等。所以，我认为有一个清晰、全面的收尾环节，才算是一份完整的作业指南，才更有利于员工养成好习惯。

　　2、在作业指南中应该把“APS”堆砌成三角形状，“A”在上，下面“P”在左，“S”在右。在编写的时候“P”和“S”对应起来写会更好，因为所有的“S”都是对“P”环节的对应体现，员工在按照“P”的每一步施工时，就应该清楚并做到对应的标准。所以如果“P”的每一个步骤直接在右边(或者将来电子化，鼠标在上面就弹出显示)就列有标准，员工执行时会更顺畅，符合行为习惯，好过再到后面去翻阅标准。否则，已经是一手工卡，一手“APS”了，“APS”中的“P”和“S”还不直接对应，员工不方便使用。

　　四、责任层面“苟利国家生死以，岂因祸福避趋之”。责任重于泰山，为什么杨宗华先生说“责任胜于能力”，而我在本文第一节中强调“能力”才是一切的基础，才是最重要的。因为责任只是催化剂，而最终提供生产力还是依靠能力。强烈的责任心是提高能力的核动力，所以，这并不矛盾。就像有人说思考比勤奋更重要，但是没有勤奋的实践，又如何提高思考能力呢?棋者对弈，如无往日勤奋，仅凭对弈时的苦思是无法战胜对手的，所以我们要辩证的看待不同要素之间的关系。我们整天强调责任心、责任感，究竟什么是责任?责任有多重要?

　　三鹿奶粉事件使一个曾经满载荣誉的大企业轰然倒地，为什么会发生三聚氰胺事件?缺乏责任!一个企业如果没有对社会负起责任，就必定会被社会淘汰。有人说人的本性会使他在面对一件应承担责任的事发生时会不愿意承担责任。的确，中国人有时候把面子看的比生命还重要，中华民族是最喜欢讲对错的民族，人们时刻都想证明自己是对的，我们往往在赢了的时候很谦虚，输了的时候不服气，自然就不愿意承担责任。佛家境界“菩提本无树，明镜亦非台”，很多事情本无对错，即使有，为了证明你是对的，付出太高的代价和成本，也许失去的会更多，不值得。学会妥协，才是人性丛林中的智者。

　　孔子曰：“躬自厚，而薄责于人，则远怨矣。”世界上最可怕的对手是谦虚的对手，是勇于承担责任的对手。要做个勇于承担责任的人，要克服人性特征的，是需要修炼的，这也是这个话题老生常谈的原因。

　　老子说“祸兮福之所倚，福兮祸之所伏”，而有些员工存在打工者心理定位，计较眼前得失，紧盯工资报酬。我从一本书上看到一个“岗位制股份公司”的理论，可以帮我们理解工作不仅是为老板负责，同时也是为自己负责。“岗位制股份公司”主要是说把每一个岗位都看做是一个股份公司，有两个股东，大股东是你的老板，也就是董事长，小股东是你，你是总经理。老板出资，出场地、设备等，需要的是你为他创造价值和利润。而对你来说，人力资本是你的投入，薪水是你的工资，知识、经验、技能的积累是你的分红。你如果把自己当做是公司的股东，你的责任感和行为习惯必会有所改变，你会认真对待每一项工作，甚至是别人的工作，你会为每一件不安全事件而难以入眠，你会不忍心浪费每一张打印纸，你会不计较工资收入，而更看中“分红”，你会愿意对公司的兴亡承担责任。

　　人最长最短的都是眼光，目光短浅者紧盯眼前利益和得失，不愿承担责任，到头来会被企业或随企业一起被社会淘汰，目光长远者更看重锻炼的机会，能力的提高，敢于承担责任，不计较眼前得失，他们会不断被赋予重任，不断得到提升，随企业共同发展，实现人生价值。

　　“给我一个支点，我可以翘起地球”，谁会给你这个支点?真有这样的支点会给什么样的人?答案是负责任的人。天上是不会掉馅饼的，目光短浅的人每天不停地挖地球上的土，企图有一天能搬动地球，穷其一生，一无所获。目光长远的人会懂得寻找这个支点。如果上帝知道支点在哪，他会告诉那些勇于承担责任的人。

　　举几个例子：

　　事例一：为什么不管你出台怎样的制度，误放滑梯的事件就是屡禁不止?原因就在于责任。没有责任感就不会有好的执行力。工作还没结束，心里已经在想其他事了，缺乏坚守岗位、对工作负责到最后一秒钟的责任感。

　　事例二：前几年杭州在建的地铁站发生坍塌，造成重大事故。表面原因是建的太快了。其根本原因是招标体制的指导思想有问题，中标者往往是预算少、工期短的。施工过程中领导还经常催工期，领导在现场视察说的最多的就是“抓紧、抓紧…”，只重功利，无视责任。

　　事例三：上海胶州路教师公寓的大火引起轩然大波，据调查是因为电焊工不具备资质，操作不当导致的火灾。这是不负责任的说法，没有人承担真正的责任，这样的事就不会终止。电焊掉下的火星能点燃竹排吗?一个电焊工如果能承担这么大的责任，他的工资就应该跟总经理一样多。事故的根本原因是工程安排上的责任，不符合规定的交叉作业导致的，当时在有易燃物作业时就不应再有电焊工同时作业。“责任”二字的份量绝不仅仅是其字面的含义，是由血的代价来承载的。

　　事例四：今年某公司“康定”飞行责任严重事故征候事件，主要也是因为机组没有责任感，对自己、对旅客、对家人、对公司、对社会缺乏责任意识，没有深刻认识到自己的职责。

　　1、漏安排跟机人员的事件，责任心为主要原因;

　　2、带错飞行记录本，责任心为主要原因;

　　3、不按手册要求做测试，跟责任心有关;

　　4、加滑油后滑油箱口盖未盖，责任心为主要原因;

　　5、疲劳驾驶导致事故，跟责任心有关;

　　6、加错油液，跟责任心有关。

　　人们说诚实、正直、守信、持之以恒、尊重他人是很重要的品德，我觉得只要有了责任，以上几点就容易做到，它们都跟责任密切相关。拿持之以恒来说，为什么我们很多规章制度刚出台时轰轰烈烈，大家也能做到，时间久了就越做越差，最终没人照做了，也没人检查了。究其根本原因，还是责任。没有把执行规定当作己任，仅仅是被动为应对检查而执行，检查者也因为缺乏责任心而三分钟热度。责任的缺失导致我们没有主动的因一个制度而去改变习惯，如果不是主动的去改变，别说21天，再多的时间也改不了习惯。如果大多数员工都能正确看待责任，勇于承担责任，就会加速能力的提升，航空安全的保障能力一定会大幅提高。那么如何做到正确看待，勇于承担责任呢?第一要锻炼胸襟，“地势坤，君子以厚德载物。”要有一双能发现美的眼睛，学会赞美别人。赞美是积德行善，你的赞美可能会改变他人一天的心情，甚至是一生的命运。当你发自内心觉得别人好，赞美别人的同时，你就会更愿意为一些共同发生的错误承担责任。我们要打破实用主义哲学中的观点“人永远不做对自己不利的事”，吃亏也许真的是福;第二要学会逆向思维和换位思考，有责任感的人遇到问题找方法，没责任感的人遇到问题找借口。责任缺失，人性使然。人站在自己的角度，他永远是对的。我们不能只记住能证明自己是正确的唯一理由，而不管能证明自己是错误的九十九个理由;我们不能只记住公司不好的地方，而不念公司好的地方;我们不能只计算失去的，却不算得到的;你不能永远羡慕别人有的你没有的，而忽视了其实你也在被别人羡慕着;我们不能永远不满意现在，而要最当下最好的自己;我们要牢记“己所不欲，勿施于人”，有一个好的心态，我们才会愿意承担责任。3第三是集体意识，共同担当。有一位管理学家说他有五个兄弟姐妹，小时候每当有一个孩子犯错时，爹妈就五个一起打。长期下来孩子犯的错真的越来越少了，他们还学会了团结友爱，互相帮助。任何个体的存在价值都在于并依赖于其他个体的存在。我不评价上述做法的对错，但是在我们的集体中确实可以推广这种一人犯错，集体担责的理念。

　　一位机务老领导常说“违章猛于虎，责任大于天”。“APS”理念就是机务责任的体现，尤其是“S”的制定，代表着责任心的强弱，越来越高的执行标准，是南航机务人职业素养和事业观的体现。针对责任，对作业指南的进一步深化，我有如下思考：

　　参与“APS”作业指南的编写，促使“APS”理念落地，是全体南航机务人的责任，所以需要百花齐放，但是没必要大家都去栽同样的花，对作业指南的编写如能做到有分配的百花齐放则更好。尤其是对跟地域、气候无关的工作，建议还是牵头的单位有计划的分配给一两家做，最多三家，然后对比整合成最终向系统推广的版本。如果大家随便做，对一些典型项目几乎家家都做，当有五家以上单位做同一项目时，专家们拿着这五份以上的作业指南，要想评选出哪家做的最好还不算难，要想把各自做的好的地方整和到一起，难度和工作量是非常大的，整个系统很难将几千份作业指南中重复的项目集各家所长整理出来。所以，我们需要更详细、更标准化的APS作业指南模板，并且科学的分工协作。

　　五、文化层面

　　司马迁感叹“常人安于故俗，学者溺于旧闻”。以上的一些事例可以表明为什么美国人的安全意识，危机意识跟我们有那么大的差别?文化!浓厚的安全文化!从文化的形成到腾飞，不可能是一个速成的过程，企业文化也是一样，那些百余年来基业长青的企业靠的是什么?企业文化。也就是企业的核心理念和价值观。铁打的营盘流水的兵，仅靠个人能力的企业是不可能百年不衰的。大家知道在日本的企业管理中“戴明环(PDCA)”是简单有效的办法，为什么在中国能用的好的企业却很少，就是因为没有文化的支撑。对企业文化也好，安全文化也好，最怕的是歪曲其内涵，误解其真谛，用错方法，自视过高，急于求成，迷失了推进文化的方向。文化要想腾飞，一定要先落地，要想落地一定要靠制度。据美国矿业每年死亡人数和日本职场每年死亡人数的分析，很明显都是从上世纪七十年代初颁布了相关法律以后，死亡人数开始急剧下降，安全得到明显改善。宣讲和张贴宣传画的作用是有限的，不可心急，一定要准确定位，认清我们处在哪一阶段，扎扎实实从制度建设做起，目前为期三年对标厦航的活动意义深远。南航近年来越来越重视企业文化，我也希望我们南航的品牌能够历经百年，经久不衰。

　　从事安全工作的部门，就好像一支排成纵队走在河边的队伍，对这支队伍的要求是既要走的整齐又不能被河水湿了鞋。首先带头的人要走好，清楚目标，把握方向，控制速度，还要组织划分成不同的小队伍，分工明确，各尽其责。队伍中的人要前后关照，不但要尽量自己不湿鞋，看到前面的同志要湿鞋时还要拉上一把。队伍的外面还需要指导员和监察员，从不同的维度帮助队伍控制队形，纠正总是湿鞋的员工和不作为的干部，甚至将他们剔除队伍。当文化形成后，即使没有监督，这支队伍也能走得又整齐又不湿鞋。

　　同时我们要有勇气“割***”，“割去”已经形成的不良文化。例如官僚文化，北京奥运场馆建设期间，现场负责人听说领导要来检查，就开始清理现场环境。当在高处清理时发现有几块废砖头没有处理，现场人员向下看了一眼后就随手将其扔到楼下，很不幸，砸死了一名正在随地小便的工人。这个事件的发生包含了本文讲到的全部因素：“能力、意识、习惯、责任、文化”。抛砖者向下看了，却没有看清全局，能力问题;情况复杂却仅看一眼，意识问题;工人没戴安全帽，意识和习惯问题;工人违规如厕，习惯问题;现场有用来阻拦高空坠物的安全网，而在两片安全网之间刚好留下了能容一块砖掉下的缝隙，责任问题;不重视日常管理，领导要来视察，怕挨批评，匆忙整理，违规行事，文化问题。

　　南航和中国民航大学联合研究，将“APS”提升至理论高度，分“点、线、面、体、文化”五个层面，最终的落脚点也是文化，那是我们的目标和愿景。“不谋全局者不足以谋一域，不谋万世者不足以谋一时。”我们相信“APS”，信他的未来，信互联网的时代。针对文化，对作业指南的进一步深化，我有如下思考：

　　要想A环节在实际运用中发挥更大的作用，应早日与系统结合起来。当我们在系统中输入一个部件更换的项目，需要的“人、机、料、法、环”就能全显示出来。人：显示本单位有哪些人具备作为主要工作者的资质，可以将该项目在系统中推送给指定的人;航材/工具：显示本单位有没有，如果有，具体在哪里，如果没有，周边可选择的分公司哪里有;机/法：这个部件存在故障的放行标准、保留依据、拆装/测试的全部程序以及对工作环境的特殊需求，可直接推送至工作者手机中。这样只要一名非专业人员都可以将工具、航材准确准时地配送至现场了。而对工作者来说，更需要早日通过移动终端、手机终端实现工作现场对APS作业指南的使用，很多实用的链接功能和弹出显示功能是纸质版无法实现的。

　　分析完以上五个方面，总结一下我对安全的总体看法，安全是一门科学，安全的发展经历了不同的阶段，也有多种划分阶段的方法，按系统科学论，是从本质安全阶段到系统安全管理，再到信息化安全时代。每一阶段并不是相对孤立的，但是它们的特征、理论基础和方法又都是不同的，这就需要我们不断地学习理论知识，积极地转变观念，接受新鲜事物，如果固步自封，以老套、守旧的方式对待安全管理，那就会停滞不前或能力与现状脱节，最终就要付出代价。按发展进程论，安全管理可简单的分为三个阶段，一是以事后调查分析为主的初级阶段;二是运用SMS理念进行风险管理，通过危险源识别进行风险分析、评价和控制，事前管理为主的中级阶段;三是从被动性转变为主动型的高级阶段，在这个阶段已形成浓厚的良好的安全文化，员工诚实守信，自我监督，自愿报告，熟悉并主动遵章守纪，公司已形成完善的安全管理体系，能够科学的运用数据研判安全表现，做趋势分析，熟练掌握危机管理。前两个阶段均以他律为主，只有到了高级阶段才以自律为主。现在我们很多干部员工对规章制度、对处罚规定存在的不理解甚至是对抗，其根本原因就是：我们干部员工所期望的是高级阶段才有的自律型制度，而我们实际只处于从初级阶段向中级阶段过渡的水平，期望与现实是脱节的，这与有些管理人员常把安全文化挂在嘴边有关，在以安全文化的高度审视自己队伍之前，需先弄清楚你的队伍处于上述哪个阶段。为实现安全文化的目标，我们要扎实的走好每一个阶段，通过制度管理打通通往安全文化的路径;通过提高员工的能力、意识、责任、改变员工的习惯，把我们的人为责任不安全事件控制在可接受的水平;通过SMS管理把我们工作中的风险转变成事故的可能性控制在最小;通过应急预案的建立使我们把不安全事件的影响降到最低;通过安全绩效管理发挥组织激励的作用，提高员工主观能动性;通过南航首创的“APS”理论的落地，开启民航维修领域的新模式。

　　安全管理必须有抓手。借鉴加拿大民航的成功经验，中国民航引进并推行SMS理念，但是至今SMS体系并未发挥出应有的作用。很多人并未认识到SMS的真正意义，没有以高度的责任感对待这项工作。为了便于理解，先给大家介绍几个关键词：1)安全：将人员伤害或财产损失风险降到可接受的水平或状态;2)危险：与安全相对，指事物所处的一种不安全状态，而这种状态将可能导致某种事故或损害或损失的事件的发生;3)危险源：可能导致人员受到伤害、疾病或死亡的，或系统、设备或财产遭受破坏或受损的，或环境受到破坏的，任何现有或潜在的事物或环境条件;4)风险：指某一危险源可能导致潜在后果的可能性和严重性的综合情况。专家认为：安全是风险的隶属度。事故是小概率的离散随机事件，具有偶然性，并且是可以预防的，其可靠性取决于对危害识别、风险评估和控制，这就是“SMS”。危险源的本身是没有危险的，当状态变化时可产生风险，且量变引起质变。能否安全就取决于我们对风险的控制能力，而风险的“度”既不可能是1，也不可能为0。0是我们的目标，但不能作为指标。根据SMS理念我们对风险评估后基本有三种结果：可接受、缓解后可接受、不可接受。对缓解后可接受的必须制定控制方案和防范措施，要做到以下几点：第一，要对从业人员有安全教育、培训;第二，准备充分才能开始工作;第三，对过程要有控制;第四，要制定应急预案。我们要深入挖掘问题的本质，准确剖析出能导致该危险源发生质变的在各维度上的末端原因，从中捕获出要因，制定合理、高效、低成本的防范措施，对相关岗位人员培训。我们还要建立监控和修正体系，检验该风险是否得到有效控制，如果没有，是执行问题还是措施不力，不断修正，以此形成良性的动态闭环管理。

　　安全管理是个开放、复杂的系统，由多个要素组成并相互影响，通过结构优化可以达到性能优化，用“割集”和“径集”的计算方法对事故树分析可以得出，总体的安全不等于各部分安全之和而是应该高于各部分之和。在现代企业安全管理系统中，控制零事故发生的因素主要有三方面：工艺设备安全、安全管理体系、安全文化建设。这与我们的机务维护工作也是息息相关的，我们应努力通过设备、工艺、环境的改造和人员安全表现的提高来改善安全状况。在不同的生产环节上安全管理也有所不同，不同的环节相关联的地方是最容易出问题的地方，也是容易产生危险源的地方，不可忽视，应该精简机构，减少不必要的纵向和横向的关联环节。我们要把不同生产环节上和不同阶段的安全管理联系起来，做为一个系统安全来管理。

（ 邹镭）