2013年11月28日17时3分许，乳山合和食品有限公司（以下简称合和食品公司）发生由于氨泄漏引起的中毒窒息事故，造成7人死亡，6人受伤，直接经济损失1200余万元。

11月29日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的规定，成立了由市政府领导任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会、质监局、乳山市政府有关负责同志等参加的威海市政府乳山合和食品有限公司“11·28”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了制冷、焊接、特种设备等方面的专家参加事故调查工作。

一、事故原因和性质

（一）直接原因

在热氨冲霜过程中，由于工人违规操作导致液击发生，致使存在严重焊接缺陷的封头（管帽）焊缝产生低温脆性断裂，回气集管封头（管帽）脱落，造成氨泄漏，导致中毒窒息事故发生。

（二）间接原因

1.合和食品公司忽视安全生产管理工作。一是单冻机冲霜方式不合理。合和食品公司未按《食品单体速冻装置使用说明书》规定的方式冲霜，而是把热氨冲霜方式作为单冻机正常冲霜方式；二是热氨冲霜操作规程不完善；三是对单冻机、氨压缩机房冲霜等涉氨操作人员安全教育培训不到位；四是忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严。

2.烟台冰轮股份有限公司（以下简称冰轮公司）违规发包。一是违规将工程发包给不具备相关资质的咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司（以下简称东顺公司）施工；二是以包代管，对东顺公司工程质量未进行严格管理，在工程未按国家及行业有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用；三是未按规定办理压力管道安装（改造）告知手续，未向特种设备检验机构申请监督检验。

3.东顺公司无资质施工。一是无压力管道安装改造维修等资质施工；二是未按国家及行业有关标准、规范对制作安装的管道（包括使用的旧管道及封头）进行全面的检查、试验；三是管道安装不合理，回气集管与主回气管相连部分弯头过多。

4.乳山市德松制冷工程服务中心（以下简称德松制冷服务中心）质量控制不严。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患。

5.乳山市经济技术开发区未认真落实安全生产大检查和涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作要求，对合和食品公司存在的事故隐患排查和督促整改不力。

6.乳山市质监局在涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作期间，未认真落实专项治理工作有关要求，对合和食品公司有关特种设备监督管理不到位。

7.乳山市政府未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对有关部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。未认真组织开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作。

（三）事故性质

经调查认定，乳山合和食品有限公司“11.28”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

二、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.企业人员

（1）姜峰，合和食品公司氨压缩机操作工。在热氨冲霜作业时违反操作规程，液氨抽空时间不够，致使在蒸发器和回气集管中滞留部分液氨从而引发液击，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（2）庞启元，冰轮公司销售业务主管。在明知东顺公司不具备相应施工资质的情况下，违规将工程分包给东顺公司。忽视工程质量管理，在工程未按国家及行业有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（3）潘业财，东顺公司法定代表人、经理。在公司不具备相关资质的情况下承揽工程，在组织施工过程中，擅自使用了带有封头和保温层的旧管道，单冻机回气集管与主回气管连接部分安装不合理，未按国家及行业有关标准、规范对制作安装的管道（包括使用的旧管道及封头）进行全面的检查、试验，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（4）宋德松，德松制冷服务中心法定代表人。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，质量控制不严，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（5）宁亚莉，女，合和食品公司法定代表人，总经理。安全生产管理履职不到位。自2012年9月以来，因外地陪读、生育（目前仍在哺乳期）等原因，疏于公司安全生产管理工作，未组织建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定、完善并督促安全生产管理制度和安全操作规程的落实；未督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织开展安全生产教育培训工作，对事故发生负有主要领导责任。建议由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对宁亚莉处以2012年度收入40%的罚款。

（6）于增福，中共预备党员，合和食品公司生产副经理、安全生产领导小组组长。未协助主要负责人履行安全生产职责，对事故发生负有重要责任。建议由合和食品公司给予其解除劳动关系处理。

（7）安超，合和食品公司工程部部长、安全科科长，具体负责氨压缩机房和冲霜安全管理工作。制定的单冻机冲霜和热氨冲霜安全操作规程不完善，对相关安全管理制度和操作规程执行的情况监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议由合和食品公司给予其解除劳动关系处理。

（8）于进晓，合和食品公司一车间包装班班长。违反合和食品公司《单冻机冲霜规定》，未按时通知氨压缩机房停止供液，对事故发生负有重要责任。建议由合和食品公司追究其责任。

（9）宋志刚，乳山正洋食品有限公司工程部部长，在担任合和食品公司工程部部长期间，负责单冻机搬迁、管道及机房改造工程项目。忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严格，在工程未经有关检查、检验的情况下进行了签字验收，对事故发生负有重要责任。建议由合和食品公司追究其责任。

2.政府部门人员

（1）肖凌峰，中共党员，乳山市经济技术开发区管委副主任，分管安全生产工作。未严格落实安全生产大检查和涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作要求，对职能部门开展监督检查工作督促不力，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

（2）刘桂生，中共党员，乳山市经济技术开发区经发局副局长，分管安监科工作。未认真履行岗位职责，对安全生产大检查和涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作落实不力，对事故发生负有领导责任，建议给予行政降级处分。

（3）孙立军，乳山市经济技术开发区经发局安监科科长。未履行岗位职责，对安全生产大检查和涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作开展不力，对事故发生负有重要责任，建议给予撤职处分。

（4）兰晓，中共党员，乳山市质监局副局长，分管特种设备安全监察工作。对分管的特种设备安全监察科开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作指导、督促不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（5）徐岩峰，中共党员，乳山市质监局特种设备安全监察科科长。未认真执行涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作有关要求，对监督检查工作执行不细，检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.合和食品公司忽视安全生产管理工作。违规采取热氨冲霜方式，单冻机冲霜和热氨冲霜安全操作规程、安全管理制度不完善、不落实；未对冲霜等操作人员进行有针对性的安全教育和培训，忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严，对事故发生负有主要责任。建议由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对合和食品公司处以规定上限的罚款。

2.冰轮公司违规发包。违规将工程发包给不具备相关资质的东顺公司施工，以包代管，对东顺公司工程质量未进行严格管理，在工程未按有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用，未按规定向质监部门办理压力管道安装（改造）告知手续，未向特种设备检验机构申请监督检验，对事故发生负有主要责任。建议由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对冰轮公司处以规定上限的罚款。

3.东顺公司无资质施工。在无压力管道安装改造维修等相关资质情况下施工，未按有关标准、规范对对工程进行检查、检验，管道安装不合理，对事故发生负有主要责任。建议由工商部门依据《无照经营查处取缔办法》第六条的规定，吊销东顺公司营业执照。

4.德松制冷服务中心质量控制不严。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对德松制冷服务中心处以规定上限的罚款。

5.乳山市经济技术开发区未认真落实安全生产大检查和涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作要求，对合和食品公司未建立健全并严格执行安全生产责任制和安全生产规章制度等问题监管不力，对合和食品公司存在的事故隐患排查和督促整改不力。责成乳山市经济技术开发区管委向乳山市委、市政府作出深刻检查。

6.乳山市质监局在涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作期间，未认真落实关于专项治理工作有关要求，对合和食品公司有关设备检查不到位。责成乳山市质监局向乳山市委、市政府作出深刻检查。

7.乳山市政府未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对有关部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。未认真组织开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作，有效防范和遏制生产安全事故的发生。责成乳山市政府向威海市政府作出深刻检查。

三、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化涉氨制冷企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。

涉氨制冷企业要认真吸取此次事故教训，严格按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，切实履行安全生产主体责任；要组织制定、完善各类安全生产规章制度和操作规程并严格执行，特别是有关单冻机冲霜等操作规程；要加强安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和操作技能；要定期开展安全检查和事故隐患排查，特别是要对生产系统进行一次全面的安全设计诊断检查，完善相关安全装置，消除事故隐患；要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。建议改造相关工艺，人员密集车间制冷设备使用非液氨制冷介质，机房冲霜等相关操作采用自动连锁技术，切实提高系统本质化安全水平，避免事故再次发生。

（二）切实加强对涉氨制冷企业的安全监督管理。

各级各部门要根据省政府安委会《关于加强涉氨制冷企业安全管理工作的通知》（鲁安发〔2013〕32号）要求，按照“分级管理与属地管理相结合，以属地管理为主”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，进一步明确和落实涉氨制冷设备及管道监管责任，建立涉氨制冷监管长效机制。继续开展安全生产大检查、大治理，对检查发现的问题和事故隐患实行“零容忍”。采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，鼓励引导企业淘汰落后工艺、设备和设施，采用先进适用技术，提高设备装置的本质安全度。

（三）认真履行安全生产属地监管责任。

乳山市政府及相关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，切实加强对辖区内企业的安全监管。要做到红线紧绷，警钟长鸣。要加大对安全生产方面法律、法规、规章宣传力度，综合运用法律、经济和必要的行政手段，督促企业进一步落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力，防止事故发生。

 

                          威海市政府乳山合和食品有限公司

                          “11·28”中毒窒息事故调查组