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{事故调查如何变教训为财富}
      4月4日,浙江宁波奉化市大成路居敬小区一幢5层居民楼发生倒塌,导致1人死亡。而在此前几年,宁波已发生多起居民楼倒塌事件。“倒楼”事件发生后,奉化市已成立事故调查组,邀请相关专家对事故原因进行调查。要避免类似事故再次发生,调查工作必须遵循独立、权威、专业的原则,对事件全过程进行客观公正的调查,并及时将调查结果公之于众,变事故教训为安全“宝贵财富”。

  调查主体保持独立和专业

  独立性是保证调查主体秉持公正立场的前提。只有当调查机构和人员独立于被调查对象,不受被调查对象干扰,才能消除公众疑虑,使调查结论更接近客观真实。由专业机构承担、议会组建、行政首长委托的第三方来全权负责事故调查,是保证调查独立性的普遍做法。例如,美国运输业发生的重大事故由国家运输安全委员会(NTSB)负责调查。该委员会是1974年从运输部分离出来的美国联邦独立机构,由5人组成的董事会管理,属于任何一个政党的成员不得多于3人;成员由总统提名,经参议院听证投票批准,任期5年。日本国土交通省下设的航空铁路事故调查委员会(后于2008年与航海交通委员会合并成立日本交通安全委员会,直接对国土交通省负责),是负责调查航空、铁路事故情况的独立机构。

  同时,因事故调查涉及技术设备、管理体制、运行机制、文化环境等方方面面,专业性、技术性、知识性很强,调查机构除了独立于利益相关方外,还必须具有足够的专业性,有足够的专业知识或能调动相关专业人员来参与调查的能力。为此,国外普遍建立调查人员培训和资格审查制度,培养具有专业精神和专业技能的高素质调查队伍。有些还建立国家实验室或国家认可的定点实验室,提高事故调查、分析、研究的科技水平,从而能够不断积累经验和提高技术水平。

  既查原因和责任也查处置过程

  事故调查最主要的目的,是找出事故发生原因,分析应急处置的薄弱环节,并明确事故发生的责任性质,总结经验教训,为有效防范事故发生、提高应急处置水平提供有益借鉴。为此,开展重特大事故调查,既要查找事故原因,也要调查处置过程;既要查找直接原因,也要分析根本原因;既要查找个体责任,也要深究整体责任。例如,2005年日本JR福知山线出轨事故发生后,最终公布的事故调查报告内容包括特别事故调查经过、认定事实、事实认定理由、原因、建议、意见、参考事项七大部分。调查并没有把事故原因的分析简单停留在当事司机操作失误上,而是追根溯源,指出导致司机应对不当的背后隐藏着JR西日本公司的经营和管理问题(如发车频度过密,司乘人员惩罚机制过于苛刻等)。

  通过调查,要有针对性地提出事故防范的措施建议,给漏洞打补丁,真正做到“亡羊补牢”,避免类似事件的再次发生。目前,很多国家都摒弃了把事故调查简单等同于责任追究,用简单化的政治处理代替对事故详尽的技术分析,用短平快的责任追究平息各方面的不满情绪,甚至先入为主、在事故调查刚启动就进行“有罪推定”的传统思维,而是秉持专业素养和职业精神,坚持从事件中学习比简单处理人更重要的原则。在调查进行中,各项工作都以法律为准绳,以事实为依据,科学严谨,排除各种干扰,“先调查事、后处理人”,避免通过快速处分一批人来逃避和模糊责任、平息社会舆论现象的发生。

  以事实为依据和以质量为核心

  事故调查因其专业性、技术性需要,往往费时费力,通常要经过几年甚至十几年客观调查后才能得出科学结论,为进行责任归属、纠纷处理、补偿分配、整改提高等提供科学依据。重特大事故发生后,很容易成为领导高度重视的重点、社会普遍关注的热点、媒体争相报道的焦点。越是在高度压力和期望下,事故调查越是要坚持质量优先、速度服从质量的原则,不是越快越好,不是处理的人越多、级别越高越好,而是坚持以质量为核心,以事实为依据,尽可能还原事件真相,彻底找出事故原因和处置的薄弱环节,提出有针对性的改进措施。

  美国国家运输安全委员会对事故调查非常谨慎,重大事故的调查报告常常要花费一年左右甚至更长时间才能完成。1998年德国城际特快列车事故发生后,德国联邦铁路局独立调查小组和检察院的技术调查和法律审判长达5年,到2000年事故文档有600多个文件夹。2005年日本JR福知山线出轨事故发生后,事故调查前后进行了3年之久,截至2006年8月31日前后实施了15次调查。2007年6月28日,委员会向公众发布了近300页的调查报告正文和图表、照片等多份附加材料。调查项目非常详尽,仅出现在最终报告中的乘客证词就多达17份。

  以查促改和以改促进

  出事不可怕,可怕的是连续出事。事故调查不能仅仅停留在调查的层面,既要“查”,又要“改”,以查促思、以查促改、以查促进。事故调查报告出来后,后续的事故防范措施工作必须迅速跟进。只有善于查缺补漏,痛定思痛,并及时公开调查结果,接受全社会的监督,才能做到“发生一起事件、解决一类问题”,真正将个别人、少数人的经历变为全社会共同的财富,避免“好了伤疤忘了疼”。

  要发挥事故调查最大的社会效益,既要建立调查结果公开机制和社会监督机制,更要建立从事故中学习提高的机制。自1967年成为联邦独立机构以来,美国国家运输安全委员会已向2200个单位和个体发布了1.2万份安全建议,并要求其在90天内对每条建议所采取的措施做出说明,若不采取则需要解释原因。福知山线出轨事故推动日本修改《铁道事业法》,规定各铁路公司必须在铁路沿线安装“自动列车停止装置(ATS)”等。如今,西日本旅客铁道公司的网站主页最显要的位置,仍是有关福知山线事故的专栏。德国城际特快列车事故审判结束后,事发车厢成为德国联邦政府相关机构的教学样本,事发地铁轨周围种下代表着101个逝去生命的101棵樱桃树,竖立起一块刻着101位死者名字、出生年月、家乡及事故介绍的纪念碑,每年举行纪念活动。

钟开斌
自由空间 2014-4-14 17:12:00 | 阅读全文 | 回复(6) | 引用通告 | 编辑
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原创(游客) 2016-9-6 15:55:33 | 个人主页 | 引用 | 返回 | 删除 | 回复
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