京珠高速河南信阳“7·22”特别重大
卧铺客车燃烧事故调查报告
事故发生后,党中央、国务院高度重视,温家宝、周永康、张德江、马凯、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示,要求全力抢救伤员,迅速查明事故原因,认真做好善后工作,维护社会稳定。
按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,并报请国务院批准,
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故车辆驾驶人情况。
邹建洲,事故车辆驾驶人,男,46岁,山东省威海市人。
孙常芹,事故车辆驾驶人(已在事故中死亡),男,38岁,山东省文登市人。
经调查,没有发现邹建洲、孙常芹酒后驾驶迹象,两名驾驶人证照齐全,均在有效期内。
(二)事故车辆情况。
鲁K08596号大型卧铺客车,厂牌型号为宇通牌ZK6129HW型,核载35人,发生事故时实载47人。
该车投保了最高保额为45万元/座的乘客座保险,保险有效期至
事故车辆的手续、证照齐全,均在有效期内。
(三)事故车辆承包情况。
事故车辆承包人为王恩典,王恩典在向威海交运集团一次性缴纳承包金40万元后,获得该车自
(四)事故道路情况。
事故现场位于京珠高速公路
(五)事故相关单位情况。
1.威海交运集团。
该公司为股份有限责任公司,成立于1998年,下辖6个客运分公司、1个货运公司和1个客运汽车站,共有客运车辆673辆,货运车辆42辆。鲁K08596号大客车日常管理由客运二分公司负责。客运二分公司共管理客运车辆70台,其中自营车辆11台,其他均为承包经营车辆。
2.淄博汇昌石化助剂有限公司(以下简称汇昌公司)和淄博佳泽化工有限公司(以下简称佳泽公司)。
(1)汇昌公司。
该公司为股份有限责任公司,成立于1994年,主要开展偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产销售,安全生产许可证编号为“(鲁)WH安许可证字(2008)030042号”,有效期为
(2)佳泽公司。
该公司为股份有限责任公司,于2009年11月份投产,主要从事偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产,安全生产许可证编号为“(鲁)WH安许可证字(2010)030645号”,有效期为
(3)汇昌公司和佳泽公司之间的关系。
汇昌公司和佳泽公司为两个牌子、一套经营管理人员。汇昌公司本身并不生产偶氮二异庚腈,但该公司是福利企业、可以退税,因此佳泽公司将本公司生产的偶氮二异庚腈等化工产品全部卖给汇昌公司,由汇昌公司负责对外销售,销售前产品存放在佳泽公司仓库内。
3.威海拓展纤维有限公司(以下简称拓展公司)。
该公司为有限责任公司,成立于2002年,2005年开始生产军工产品。2010年,该公司取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》(威安监危化项目审字〔2010〕01号)。经营范围包括生产销售碳纤维原丝、碳纤维复合材料系列产品及相关科研、生产用设备和配件研发,经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。该公司因生产需要,从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。
4.湖南株洲化工集团诚信有限公司(以下简称株洲诚信公司)。
该公司为国有股份制企业,成立于1958年,注册资金9亿元人民币,年产值近20亿元人民币,主要生产烧碱聚乙烯,用于建筑和塑料等行业。该公司因生产需要,从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。
(六)事故客车搭载危险化学品的经过。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
车辆发车前报班时,车上只有驾驶员孙常芹、邹建洲和实际管理者李刚等3人,且驾驶员邹建洲提供的《客运班车驾驶员即时驾驶证明》显示不是本车驾驶员,不符合单程
(二)事故应急处置情况。
事故发生后,国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组,于当日赶到事故现场,指导事故应急救援工作,协调地方政府做好善后事宜。山东省、河南省人民政府及相关部门积极做好遇难人员家属及受伤人员救治工作,善后处理工作平稳有序。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
鲁K08596号大型卧铺客车违规运输15箱共
(二)间接原因。
1.威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运安全管理混乱。
(1)威海交运集团客运二分公司安全生产工作以包代管,与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中含有“途中上客由乙方(承包人)自售自收”的条款,默许事故车辆长期违规站外经营;未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未排查治理事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶以及违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患。
(2)威海汽车站安全管理责任不落实,未认真核实事故车辆长期请假脱班的情况;发现事故车辆报班手续不全时,未按规定扣留该车进站证;发现事故车辆未按时到达发车位时,未按规定核实原因。
(3)威海交运集团未认真开展客运管理和安全隐患排查治理纠正工作;未纠正《营运客车承包经营合同》中的违规条款;未发现和治理解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患和问题。
2.威海市交通运输管理部门组织开展客运市场管理和监督检查工作不到位。
(1)威海市道路运输管理处指导和监督客运行业管理工作不到位,对威海交运集团长期存在客运班车不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患监管不到位。
(2)威海市交通运输局组织开展道路运输安全管理工作不到位,对威海市道路运输管理处履行职责的情况监督检查不到位。
3.佳泽公司和汇昌公司危险化学品安全管理混乱。
佳泽公司和汇昌公司未认真执行危险化学品安全生产管理制度,多次违规运输危险化学品;销售的偶氮二异庚腈没有化学品安全技术说明书,产品外包装也未按规定加贴或者拴挂化学品安全标签,不符合危险化学品包装标识的要求。
4.淄博市安全监管部门组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位。
(1)临淄区安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不力,未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。
(2)淄博市安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不到位,对临淄区安全监管局履行职责的情况监督检查不到位。
5.淄博市质量技术监督管理部门组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位。
(1)淄博市质量技术监督局临淄分局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位,未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在产品包装不符合相关标准规范的隐患问题。
(2)淄博市质量技术监督局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不得力,对临淄分局履行职责的情况监督检查不到位。
6.山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队、河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位。
(1)山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位,未发现和解决事故车辆在青银高速公路青州段违法停车装载偶氮二异庚腈的问题。
(2)河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位,在豫鲁收费站交通安全服务站开展客运车辆检查时存在漏检事故车辆的问题。
7.淄博市临淄区人民政府及其辛店街道办事处贯彻落实国家有关危险化学品安全管理的法律法规不到位,对有关监管部门履行职责的情况督促检查不到位。
(三)事故性质。
经调查认定,京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员。
1.杨立良,汇昌公司和佳泽公司控股股东(实际控制人)。
2.杨立论,汇昌公司驾驶人。
3.王忠朋,佳泽公司法定代表人、汇昌公司业务员。
4.苗军壮,拓展公司配料室主任。
5.吕廷春,拓展公司配料室副主任。
6.王恩典,威海交运集团客运二分公司鲁K08596号卧铺客车承包人。
7.邹建洲,威海交运集团鲁K08596号卧铺客车驾驶人。
8.李晓东,威海交运集团客运二分公司安全科长。
9.赵中华,威海交运集团客运二分公司副经理。
10.刘昌珍,威海交运集团客运二分公司经理。
以上人员中属中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
(二)建议给予党纪、政纪处分人员。
1.丛旗滋,威海交运集团客运二分公司运务科科长。未认真开展运务管理工作,未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。
2.姜成章,中共党员,威海交运集团客运二分公司副经理,分管运务工作。督促分管科室开展运务管理工作不力,未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
3.刘岩,威海交运集团威海汽车站客运办主任。未认真开展客运管理工作,对客车检票工作管理不严,未发现和解决事故车辆未按时到达发车位、不按规定班次线路行驶等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。
4.周恩清,中共党员,威海交运集团威海汽车站副站长,分管客运工作。未认真督促分管科室开展客运管理工作,未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
5.谷源涛,中共党员,威海交运集团威海汽车站站长。未认真组织开展客运管理和安全隐患排查工作,未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
6.谷建军,中共党员,威海交运集团运务处处长。未认真组织开展运务管理工作,未纠正客运二分公司与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中的违规条款;未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
7.周吉业,中共党员,威海交运集团安全总监兼安全机务处处长。未认真组织开展客运安全隐患排查工作,未发现和解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
8.于山明,中共党员,威海交运集团副总经理,分管运务工作。督促分管处室开展运务管理工作不力,未纠正客运二分公司与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中的违规条款;未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
9.梁晓阳,中共党员,威海交运集团副总经理,分管安全工作。督促分管处室开展客运安全隐患排查工作不力,未发现和解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未发现和解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
10.于向明,威海交运集团总经理、党委委员。组织开展客运管理和安全隐患排查工作不力,未纠正客运二分公司与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中的违规条款;未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、撤销党内职务处分。
11.刘洪建,中共党员,威海交运集团法定代表人、董事长。督促集团公司开展客运安全管理和监督检查工作不力,未纠正客运二分公司与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中的违规条款;未研究解决客运二分公司和威海汽车站客运安全管理制度不健全、不落实等问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
12.孙玉乐,中共党员,威海市道路运输管理处驻威海汽车站客运管理办公室主任。组织开展道路旅客安全运输监督检查工作不到位,未发现和督促解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
13.王冰,中共党员,威海市道路运输管理处客运管理科副科长(主持工作)。组织开展道路客运市场管理和监督检查工作不到位,未发现和督促解决威海交运集团长期存在客运班车不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
14.刘军强,威海市道路运输管理处副处长、党委副书记,分管客运管理科。组织开展道路客运市场管理和监督检查工作不到位,未发现和解决威海交运集团长期存在客运班车不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
15.祝业滋,威海市交通运输局副局长、党委委员(2006年7月至2011年5月期间任威海市道路运输管理处处长)。担任威海市道路运输管理处处长期间,组织开展道路运输安全管理和监督检查工作不到位,对威海交运集团长期存在的安全隐患未予以治理。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。
16.连承鹏,威海市交通运输局局长、党委书记。组织开展道路运输安全管理和监督检查工作不到位,对威海市道路运输管理处履行职责的情况督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。
17.潘传钦,中共党员,淄博市临淄区辛店街道办事处安监站二中队队长。开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司生产和汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
18.于国胜,中共党员,淄博市临淄区辛店街道办事处安监站站长。组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司生产和汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
19.梁晓强,淄博市临淄区安全监管局副局长、党组成员兼安全生产监察大队大队长。组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司生产和汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
20.郑忠,淄博市临淄区安全监管局局长、党组书记。组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,对分管领导和安全生产监察大队履行职责的情况督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
21.高学光,淄博市安全监管局安全生产监察支队支队长、党支部副书记。开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司和汇昌公司安全生产管理措施不落实等安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
22.王刚云,淄博市安全监管局副局长、党组成员,分管安全生产监察支队。督促安全生产监察支队开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司和汇昌公司安全生产管理措施不落实等安全隐患问题。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。
23.刁华布,中共党员,淄博市质量技术监督局临淄分局稽查队队长。开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司存在危险化学品包装不符合产品质量有关规定的安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
24.王德明,淄博市质量技术监督局临淄分局副局长、党组成员,分管稽查工作。督促稽查队开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司存在危险化学品包装不符合产品质量有关规定的安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
25.曾庆民,淄博市质量技术监督局临淄分局局长、党组书记。组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位,对分管领导和稽查队未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内严重警告处分。
26.刘风春,淄博市质量技术监督局稽查局副局长(主持工作)。组织稽查局开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司存在危险化学品包装不符合产品质量有关规定的安全隐患问题。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。
27.徐庆堂,淄博市临淄区辛店街道党工委副书记、办事处主任。督促安监站开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位,未发现和督促解决佳泽公司和汇昌公司安全生产管理措施不落实等安全隐患问题。对事故发生负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
28.许刚,淄博市临淄区委常委、副区长,分管安全生产工作。组织开展危险化学品安全生产管理和监督工作不到位,对临淄区安全监管局、辛店街道办事处履行职责的情况督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。
29.张立河,中共党员,山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队三中队主任科员。作为执勤巡逻带队民警,对所管辖路段客车违法停车行为查处不到位,未发现和解决事故车辆在青银高速青州段违法停车的问题。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。
30.高玉林,山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队大队长、党支部书记。组织对所管辖路段客车违法停车行为查处工作不到位,对当班执勤民警未发现事故车辆在青银高速青州段违法停车的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。
31.商征宇,中共党员,河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队二大队大队长。组织豫鲁收费站执勤检查工作不到位,离开检查点到对面车道拦车时未及时安排其他民警替班,致使检查点只有一名协管员执勤,未发现事故车辆从收费站通过,造成对该客车的漏检。对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
32.陈晓东,河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队支队长、党支部书记。组织豫鲁收费站执勤检查工作不到位,对二大队勤务工作督促检查不到位,对二大队豫鲁收费站执勤民警对事故车辆漏检的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。
(三)对相关单位和人员的行政处罚建议。
建议山东省有关部门依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,对相关单位及其主要责任人给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故给人民生命财产带来了重大损失,后果十分严重,教训十分深刻。为了进一步细化工作措施,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:
(一)进一步落实道路客运企业的安全生产主体责任。
山东省人民政府及其有关部门要督促道路客运企业认真履行安全生产工作职责,建立健全并落实各项安全生产制度,通过动态监控、安全检查等措施,有效加强对所属车辆和驾驶人的安全管理,确保各项安全生产制度和措施执行到位。交通运输等相关部门要进一步加强对客运企业的安全监管,配备安全检查人员,认真履行“三关一监督”工作职责,严查无证经营、不进站经营、不按班线行驶等扰乱客运市场经营秩序的行为,督促客运企业认真落实主体责任,严格落实“三不进站、五不出站”安全工作制度。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的客运企业,要依法责令停业整顿,经整顿仍不达标的,坚决取消其相应经营资质。
(二)进一步加强道路交通违法行为的打击力度。
山东省、河南省尤其是山东省威海市、河南省信阳市人民政府及其有关部门要进一步加强客运班线集中、交通事故多发等路段的巡逻管控,着力提高车辆通行秩序,严查客运车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为,进一步落实客运车辆交通违法信息抄告和转递制度。要加强对跨区域长途、超长途客运班线的监督管理,通过区域合作、联合行动等方式,有效依托省际交通安全服务站,认真检查客运车辆配备的驾驶人驾驶资格、驾驶时间、交通违法信息及车辆乘载人数、审验、货物装载、安全设施配备和轮胎磨损等情况,有针对性地进行安全提示,提高驾驶人的安全意识。
(三)进一步加强危险化学品的安全管理。
山东省尤其是淄博市、威海市人民政府及其有关部门要认真贯彻落实《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号),进一步加强危险化学品的安全管理,预防和减少危险化学品事故,切实保障人民群众生命财产安全。要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,强化和落实危险化学品企业的安全生产主体责任,明确危险化学品企业主要负责人为本单位的危险化学品安全管理工作的第一责任人,严格遵守国家有关危险化学品安全管理规定,健全各项安全生产工作制度;要加强危险化学品在生产、储存、使用、经营、运输等各个环节的安全监管,科学划分各相关部门的任务职责和具体分工,建立健全危险化学品安全监督管理工作的协调和沟通机制,形成齐抓共管、密切协作、统一高效的工作格局。
(四)进一步加强对企业从业人员的安全培训教育。
山东省尤其是威海市、淄博市人民政府及其有关部门要加强对交通运输、危险化学品等行业企业从业人员的职业道德教育和法制教育,通过集中学习、专题讲座、悬挂横幅标语、设置宣传展板和专栏、张贴宣传挂图、发放宣传资料、曝光典型事故案例等方式,教育从业人员坚决抵制不符合安全管理规范的行为,提高从业人员守法的自觉性和主动性。要加强对企业从业人员的技能培训,组织从业人员参加专项安全学习和岗位培训,认真贯彻法律、行政法规规定和国家标准、行业标准要求,严格落实相关行业从业人员资格准入制度,提高从业人员的整体素质和水平。要以客货运驾驶人、危险化学品运输驾驶人为重点,建立交通安全信息手机短信发布平台,及时通报重特大道路交通事故,警示安全隐患,发布提示、服务信息,提高驾驶人的安全意识。
(五)进一步积极研究推行提升道路客运安全的政策标准。
国家有关部门要进一步研究和修订道路客运安全相关政策标准,提高营运车辆准入安全门槛,增加客运车辆尤其是卧铺客车的安全配置要求,逐步淘汰安全性能低的道路客运车型。同时,要严格客运线路审批和监管,加强客运班线途经道路安全适应性的评估,合理确定营运线路、车型和时段,严格控制
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