这个题目很有意思，为什么越重视安全的企业越出大事呢？它反映了系统的反向作用。就像一个孩子的家长望子成龙，希望孩子将来成为钢琴家。给孩子买了最好的钢琴，请了当地最出色的钢琴教师。每天下午放学之后就把孩子留在家里，不准他出去玩，逼迫他弹钢琴。这个孩子将来能否成为钢琴家吗？一般是不可能的。孩子痛恨死钢琴，甚至有一天趁家长不在家，点一把火把钢琴烧掉。

　　很多企业的高层领导十分重视安全，他们不一定很高尚，为了保住自身的地位也不愿意出安全事故。他们甚至不惜重金请来著名的咨询公司来指导他们的安全工作。而现实是他们企业的安全事故却层出不穷。为什么会如此呢？因为，安全事故的发生并不以企业在安全工作投入的时间、会议和宣传多少而变化。安全事故的发生取决于发生事故的物理、化学、管理以及人文背景。

　　例如，国内某著名的公司，经常发生重大的伤亡、环境破坏安全事故。笔者曾多次赴这个公司进行深入考察，发现这个公司的某些子公司甚至没有设备管理部门，或者将设备管理功能放到财务或者外事部门，设备管理多针对价值形态的管理资产台账的管理，而非物质形态的管理。尽管各个分公司在安全管理上做了大量工作，多偏重于人的本质安全，如安全逃生、安全防护等等，却忽视了“机”的本质安全管理。只有“人”和“机”两个本质安全都达成，才会产生系统的本质安全。这家公司在设备管理的组织缺失，使得设备管理十分薄弱，设备故障频发，维护不当，损害性维修时有发生，不断地发生天然气泄漏、成品油泄漏、装置起火、爆炸等事件，即使是在安全上训练有素的员工，也难逃被伤害的厄运。

　　近期发生的涌温线动车追尾，上海地铁碰撞事故，虽然在网上有各样的说法，笔者并不认同这些企业的领导忽视或者不重视安全工作。其实，中国的企业领导最重视安全，因为企业的安全事故是最容易让他们丢掉“官”帽子的，就是各项工作都很好，只要一发生重大伤亡事故，一票否决，就可以让这些领导撤职或者降级。那为什么这些企业却事故频发呢？这充分反映了目前困扰中国的普遍现象：日新月异、不断进步的设备与落后的维护和设备管理队伍的矛盾日益突出。在中国，设备的技术进步已经大大超前于设备管理和维修人才的进步！因为太多的会议和检查已经让人麻木，同时挤掉了冷静分析安全隐患和进行安全改善的精力和时间，因为在管理上的漏洞和缺失太多，因为管理方法和手段的陈旧落后根本无法适应设备和生产的技术进步，因为无法科学地保证“机”的本质安全，所以才无法保证系统的本质安全，于是人的本质安全才不断受到威胁。甚至有的企业领导亲自下井检查安全，不幸被井下瓦斯爆炸炸死。甚至企业在开着安全工作会议，几十个与会者却被钢水包里1500多度的钢水淹没。他们开的是安全工作会议，却被他们不安全的生产管理现况所淹没。这已经成为最大的系统反弹现象和情景讽刺。

　　不少企业在关注着技术创新，甚至不惜重金引进更先进的设备，但却无人关注着管理的创新，尤其是设备管理的创新。就拿汽车维修来讲，20年前的汽车维修基本算是钳工活，而当今的汽车维修单单是钳工是无法适应的。汽车已经成为典型的机电一体化实体，其中包含大量微电子和电气控制的内容。无论是维修技术和维修管理都要做适应性的变革。

　　一条生产线，一台加工中心，一套化工装置都离不开机电一体化内容。而一家大型企业，往往有数百、几千台套各式各样的设备，它们在高速运行着，它们可能泄漏危险气体，可能会起火爆炸，可能会直接伤害旁边的员工。如何让这些设备安全、平稳、流畅运行，是有其内在科学性和规律性的。如果系统设计不好，轻则造成经济损失，重则引起安全伤害。

　　除了设备的本质安全，人的本质安全也是不容忽视的问题。

　　不少企业简单地把人的安全理解为要穿戴好劳保防护用品，要检查好安全防护设施，要给员工培训好如何安全逃生等等。记得某年看到广东一家报纸的评论员文章，讲到一年全省的交通死亡人数为7999人，庆幸终于没有突破8000大关。我们相信，这无辜死亡的7999人多数是清楚交通规则的，机车驾驶员也是有驾照并经过培训的，那为什么却死亡这么多呢？岂不知，人是最容易犯错误的动物。人因安全失误也是值得研究和重视的内容。

　　下面我们讨论一下人因安全失误问题。据人机工学的某些研究，人因失误是必然而且不可避免的。人因失误包括：

　　长周期记忆与瞬时反应的差异：如当人去关注一件事，会减少对其他事物的注意力；人有时只选择少部分感知内容来关注，忽略了其他需要关注的事物；还有时，一些不相关的事转移了注意力。美国人曾经做过这样一个心理测试：让一群学生看一段篮球比赛录像，让他们数一下白队传球的次数。看完录像，老师问白队总共传球多少次，有的回答146次，144次，还有147次。老师告诉大家标准答案是145次。老师又问，在篮球比赛中间，有没有人看到一个打扮成大猩猩的人张牙舞爪地在球场走过，竟然有大多数同学没注意。这个心理测试充分说明人注意力的局限。

　　某方面的关注仅可以持续几分钟：人的注意力集中度与人的本能有关系，有的人注意力集中时间很短；还有时越熟练或习惯的事情，人们投入的注意力会越少。

　　在完成正确动作时，人们需要注意力的平衡：人对某些动作投入的注意力既不能太多，也不能太少，而做到这点常常不容易。这也就是为什么那么频繁训练的体操运动员会从平衡木或者高低杠上摔下来的原因。

　　丧失警觉：长期习惯性地检查会丧失对被检查事件，尤其较少发生事件的注意力。

　　疲劳：人会受到生物钟和时间韵律影响，例如人在凌晨几小时最容易疲劳。

　　压力和紧张：体力、药物、社会、工作节奏、个人原因，常常带给人们不同程度的压力和紧张情绪，影响了对安全流程的准确把握。

　　刺激水平：太多刺激，太少刺激都不好，太多刺激引起烦躁不安，太少刺激可能造成困倦疲沓。

　　思维决策偏差：这包括确认偏差，不准确的确认，以为对准了，但事实是没有；另外就是情绪决策偏差，被激怒后的确认和行为，会带有强烈情感色彩，影响行为的力度和精度。

　　由上面的分析可以看出，人因失误是普遍而难以避免的。管理人因失误很难，但管理人因失误的环境相对容易。也就是说，我们尽量让那些难以做好，做准确的动作容易完成，让那些容易造成的失误很难发生。

　　在断电、断气后检修设备，可以通过挂锁来避免别人错误合闸送电或者打开阀门送气，要比挂上一块牌子，写着“正在施工，请勿合闸，请勿打开阀门送气！”要保险得多。这样的做法就属于“让那些容易发生的失误很难发生”这一类的管理。在砂轮机前加一块纱网挡板，避免人站在砂轮机前工作，被甩出的砂轮碎片打伤。比在砂轮机前写着“请勿站在砂轮正面工作！”要更能够确保安全。

　　总之，要看到“越重视安全，安全事故越多”背后的深层次原因，将对安全的重视从会议和口号转变成寻找其管理上、物理上、化学上和人文上的原因，探求科学的管理手段和方法。

李葆文教授简介
中国机械工程学会设备与维修工程分会TnPM推进中心主任；广州大学教授；广州大学工业工程与设备工程研究所所长；广州市政府咨询顾问专家组成员；欧洲维修联合会专家组成员；莱茵公司特聘培训专家；享受国务院特殊津贴专家。TnPM管理体系创始人；中国最早的TPM实践者和推广者；专注于企业设备管理工程规划、TPM/TnPM管理模式的研究与现场推进指导、设备系统评价体系标准的研究与执行指导、企业设备管理信息化工程的研究、设备维修模式的研究与应用、企业员工绩效评价与激励体系的设计，具有国内上百家大中型企业培训、现场指导成功经验。