桥式起重机是我国大型企业中最主要、最常用的起重、运输及其他多种操作的重要设备。桥式起重机俗称“天车”。桥式起重机的“吊钩上天” 事故，属于桥式起重机的恶性事故之一。该事故发生时，轻者定动滑轮组挤坏，钢丝绳受损报废；重者钩组与所吊物坠地，后果不堪设想。全国起重类事故中“吊钩上天”事故亦占较大比例，由此造成的经济损失甚至人员伤亡非常严重。我接触和处理的这类事故多起，近期屡屡发生的限位失灵，从下面事故的感悟中就可知道，是事故的先兆和苗头。

事故背景

 某厂在交接班检查中和12月19日天车吊钩坠落事件分析会上，明确指出：“天车安全状况不好，五车间领导要组织人员对每台天车检查和处理。”

      12月25日15时左右和17时左右，1#天车分别发生小钩限位开关重锤脱落和小钩限位开关重锤脱落和小钩控制器接线、断线两次故障，电工修理后试车正常。

事故经过

      受伤人，杨某，男，44岁，某厂三车间工具工，本工种工龄3年。

     12月25日23时，工具工指挥1#天车将?165的穿针从过跨小车吊到工具加热炉台上。工具工杨某等三人将穿针推入加热炉内，此时杨某安全帽脱落，未及时戴上。天车工马某在小钩升空时，没有看钩头，自认为已把手把打到零位，就坐下来数钱。听到一声响，往下一看，杨某已倒在地上。杨某头部被小钩打击，造成重伤。

事故分析

天车工马某在操作时数钱，既违反劳动纪律又属违章作业，是造成这起事故的主要原因。

   天车小钩限位器小轴磨损，使电器上升限位保护失灵，在小车小钩上升到极限位置时不能停车，造成钢丝绳拉断，是这起事故的直接原因。

   事故隐患整改不及时不彻底，是这起事故的重要原因。

   人们普遍认为，只要桥式起重机的极限开关好使，就不会发生“吊钩上天”事故，这是个错误的认识。即使在极限开关本身正常的情况下，仍然有多种原因可以造成“吊钩上天”，例如：机械的原因——抱闸紧度不够，极限立尺摆动而造成的“吊钩上天”；电气的原因——操作线路短路，接地、接线有误，接触器主触头粘连，控制器组件损坏或配合间隙超差所造成的“吊钩上天”；操作的原因——控制器手柄摆位有误，运行中钩组过度游摆所造成的“吊钩上天”等等。同时，我们也不能迷信所谓的双极限设置，因为对于非极限开关自身的原因引发的“吊钩上天”事故来说，再多的极限开关也无济于事。由此认识上的简单性与片面性以及安全意识的欠缺最终导致事故发生。

事故感悟

墨菲定律告诉我们：如果有两种选择,其中一种将导致灾难,则必定有人会做出这种选择;凡有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且以最坏的方式发生在最不利的时机；凡事只要有可能出错，那就一定会出错；好的开始，未必就有好结果；坏的开始，结果往往会更糟。通常的一个规律是：“如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。”
     这起事故对墨菲定律做出这样的解释：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，或有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。再说明白点，只要天车天车小钩上升限位器保护失灵，天车工责任心不强，操作马虎，事故隐患整改不彻底，根源性危险源和状态性危险源共同存在，就有发生事故的可能性，不管可能性多么小，“吊钩上天”砸死人的事故迟早会发生。 
     为了预防“吊钩上天”事故的发生，最好的解决办法就是安装极限报警装置。要求极限装置能够既灵敏可靠又定位准确。对于设备上的各种保险装置，必须保持完好，定期检查，发现问题立即采取措施，各种安全装置决不许带病运行。要调整好抱闸，使其保持适当的紧度，否则由于制动器太松，可以造成因惯性运行而导致的“吊钩上天”事故。

 经常试验极限开关是否灵敏可靠，防止因触点粘连、轴动失常等原因造成的极限控制失效。经常留意极限操作回路是否正常，防止因线路短路，接地造成极限失效，防止因接线有误而造成“吊钩上天”。
       做好主回路的维护，防止因主触头粘连、接触器衔铁卡滞而导致极限失效。在使用中不要拆掉零位定位锁定装置，否则将有可能造成“吊钩上天”。

教育司机在操作中控制器手柄要摆正，行车中钩组要走稳，防止因误操作或违规操作而导致的“吊钩上天”事故等。

这些措施的落实，最终还要靠各级人员必须各司其职，各负其责，严格执行规章制度，提高安全意识，加强工作责任心，消除人和物的不安全因素，预防“吊钩上天”事故发生。