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有事故苗头就一定会发生事故 海因里思理论认为,一起重大安全事故背后会有29起事故征兆,每个征兆后面有10起事故苗头。反过来说这29起征兆和10起事故苗头都有发生事故的几率。美国陆军工程师团有一个著名的安全管理思想:凡是有可能发生人为差错的地方,迟早会发生人为差错,因此,必须超前控制那些可能发生事故的地方。我们很多企业 的问题是忽视事故苗头、征兆、差错,并对此不以为然,发生了事故再进行控制,从而导致事故多发。
空军航空兵某师根据新大纲关于“风险控制”的要求,在训练中积极实行“免责报告制”,鼓励飞行员主动报告飞行中发生的人为差错,防止事故症候反复发生,使安全风险得到及时化解。
空军航空兵某师飞行训练一结束,一名飞行员就在总结会上毫不掩饰地讲了自己驾机着陆时速度过大的问题。
副师长李景高先是表扬这名飞行员如实反映问题,接着组织大家一起研究。原来,风速过大导致飞行员拉杆过猛,出现了操作失误。
看着会上当场制定的几条预防措施,这名飞行员感慨地说:“新大纲鼓励飞行员主动报告人为差错,隐患能够及时化解,有效减少了飞行事故!”
从亡羊补牢到未雨绸缪,从批评处罚到鼓励报告人为差错,空军飞行安全管理理念正在发生重大转变。记者获悉,新大纲首次提出“风险控制”理念,鼓励飞行员主动报告飞行中发生的人为差错,旨在把安全预防的关口前移。
一名空军领导介绍说,以往防范飞行风险主要靠“追查”,对发生人为差错的飞行员指责批评较多,加上要追究领导的连带责任,容易导致当事人及各单位领导层层隐瞒、掩盖问题,导致安全隐患越积越多,各种事故征候重复发生。如今,对主动报告差错的飞行员不进行组织处理,而是着重针对飞行员反映的问题进行分析研究,并相应地制定排除事故隐患、规避飞行风险的应对举措,这就好像把雪片及时扫除了,能够有效防止堆成“风险冰山”。
对主动报告差错的飞行员不进行组织处理,着重针对飞行员反映的问题进行分析研究,制定排除事故隐患、规避飞行风险的应对举措。相对于发生事故后从上到下还都是避重就轻、大事化小,小事化了,不是实事求是地、科学地去调查、分析事故的根本原因,或是一罚了之,再发生再重罚,甚至采取连坐处罚。处理事故就是就事论事,只看结果,不看原因的方法形成巨大反差。值得避免受上级批评,或被追究责任,还是经常报喜不报忧,从而使问题越积越多、越来越大的单位学习。这将彻底打消了人们对“报忧”的顾虑,改变了以往预防风险靠“追查”的现象,使安全防范的关口前移。
亡羊补牢是事后采取的必要措施,而我们要强调的是以“预防为住”的方针,首先要做到的是把安全生产纳入工作的首位,当作重中之重,采取相应的措施防止事故的发生和扩大,所以只有以积极的态度、方法和行动来超前预防各类事故的发生而不是事后的亡羊补牢。因此要确保安全生产处于可控、在控的健康、稳定的发展状态,那么我们积极实行“免责报告制”,就可做到未雨绸缪。
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