在事故调查分析原因时,依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(CB/6442—1986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
在分析事故时,应从直接原因人手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。一起事故仅仅是当人员或物体接受到一定数量的能量或危害物质而不能够安全地承受时发生的,这些能量或危害物质就是这起事故的直接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。不安全行为和不安全状态就是间接原因或叫事故征候。进而,间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者是人的或环境的因素。这是事故发生的基本原因。
事故调查人员应集中于导致事故发生的每一个事件,同样要集中于各个事件在事故发生过程中的先后顺序。事故类型对于事故调查人员也是十分重要的。
在事故原因分析时通常要明确以下内容:
(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。
(2)不正常的状态是在哪儿发生的。
(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。
(4)不正常状态是如何发生的。
(5)事故为什么会发生。
(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)
(7)分析可选择的事件发生顺序。
(一)事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:
①受伤部位;
②受伤性质;
③起因物;
④致害物;
⑤伤害方式;
⑥不安全状态;
⑦不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。直接原因主要从两个方面来考虑:能量源和危险物质。
(4)确定事故的间接原因。间接原因也是从两个方面来考虑,即人的不安全行为和物的不安全状态。
(二)事故直接原因的分析
在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—1986)中规定,属于下列情况者为直接原因:
(1)机械、物质或环境的不安全状态;
(2)人的不安全行为。
不安全的状态和不安全的行为在国标《企业职工伤亡事故分类标准》 (GB/6441—1986)中有规定,具体如下。
1.机械、物质或环境的不安全状态
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。
①无防护罩;
②无安全保险装置;
③无报警装置;
④无安全标志;
⑤无护栏或护栏损坏;
⑥(电气)未接地;
⑦绝缘不良;
⑧局部通风机无消音系统、噪声大;
⑨危房内作业; :
⑩未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;
11其他。
(2)防护不当。
①防护罩未在适当位置;
②防护装置调整不当;
③坑道掘进、隧道开凿支撑不当;
④防爆装置不当;
⑤采伐、集材作业安全距离不够;
⑥放炮作业隐蔽所有缺陷;
⑦电气装置带电部分裸露;
⑧其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当,结构不合安全要求
①通道门遮挡视线;
②制动装置有缺欠;
③安全间距不够;
④拦车网有缺欠;
⑤工件有锋利毛刺、毛边;
⑥设施上有锋利倒梭;
⑦其他。
(2)强度不够。
①机械强度不够;
②绝缘强度不够;
③起吊重物的绳索不合安全要求
④其他。
(3)设备在非正常状态下运行。
①设备带“病”运转;
②超负荷运转;
③其他。
(4)维修、调整不良。
①设备失修;
②地面不平;
③保养不当、设备失灵;
④其他。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良。
①照度不足;
②作业场地烟雾尘弥漫视物不清;
③光线过强。
(2)通风不良。
①无通风;
②通风系统效率低;
③风流短路;
④停电停风时爆破作业;
⑤瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;
⑥瓦斯超限;
⑦其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。
①工具、制品、材料堆放不安全;
②采伐时,未开“安全道”;
③迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;
④其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。
①地面有油或其他液体; .
②冰雪覆盖;
③地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(吩/6442—1986)中规定,属于下列情况者为间接原因:
(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。
(7)其他。