胸部创伤临床特征和处理原则

　　临床特征：受伤后胸痛，随呼吸而加重，咯血、呼吸困难、呼吸运动异常，或伴有昏迷、休克等。胸壁上有伤痕(伤口)或胸廓畸形，胸廓压痛，或可扪及皮下气肿，听诊呼吸音减弱、语颤异常、气管移位等。根据胸部受伤情况、体检、诊断性穿刺，血气分析以及心电图可协助诊断与鉴别诊断。

　　受伤类型：肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、心脏损伤等较为常见。

　　处理原则：尽快恢复循环和呼吸功能的正常和稳定。

　　保持呼吸道通畅:及时清除口咽异物，吸净气道内血液和分泌物，供氧。必要时作气管插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸。

　　处理呼吸困难:①多发性肋骨骨折:造成胸壁软化(连枷胸)，出现胸壁浮动可填纱垫等物品压紧软化处，并用胶布绷带初步固定。危重者做气管插管辅助呼吸。②开放性气胸:立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧，然后再行胸腔穿刺或行闭式引流。③张力性气胸:紧急情况下先用简易排气法，然后再行闭式引流。④血胸:大、中量血胸，应安置闭式引流，注意观察引流量和速度。对于闭合性或小锐器所敛伤者，有条件时可做自体血同输。⑤肺挫伤:限制水和晶体液的输入，可用地塞米松10mg静注，并发肺水肿时予以吠塞米40mg静注。发生低氧血症时应及早使用呼吸机行正压通气。⑥心包填塞:行心包穿刺，抽出积血。⑦对于神志不清合并有发绀的患者，立即作气管插管，行呼吸机辅助呼吸。

　　建立静脉通路，抗休克。

　　注意 合并气血胸者机械通气需在胸腔引流条件下进行。

　　转送注意事项：半卧位，休克者可取仰卧位。持续心电监护，密切观察病情。确保呼吸道、静脉通道通畅，维持呼吸循环功能。有胸腔闭式引流者，引流瓶须低于腋中线30cm以下，防止瓶内液体倒流入胸腔。

　　胸部创伤的急救方法

　　胸部创伤分为胸壁皮肤软组织伤、胸廓骨折和胸腔内脏伤三类。前二类伤的处理主要是进行止血包扎。胸腔内脏伤按胸壁有无刺穿可分为：封闭性创伤和吸气性创伤。这两种伤害都必须及时抢救，否则伤员会有生命危险。

　　1.封闭性创伤

　　封闭性创伤是因肋骨折断，刺进肺中而造成的。主要表现为伤者局部疼痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。其急救要点为：

　　(1)如发现伤者咳出红色的泡沫状血液，应扶起伤者上身，使其身体倾向受伤一侧。接着将受伤一侧的手臂斜放在伤者胸前，其手掌安放在另一侧的肩头上。

　　(2)可用三角巾裹扎伤者手臂，使其位置比臂悬巾高。然后将三角巾底边一端置于伤者未受伤一侧的肩头上，另一巾头则拉至肘部以下。整幅悬巾应垂下，盖住受伤一侧的手部和前臂。

　　(3)将悬巾底边轻轻地摺入伤者手部、前臂和肘部之下，再拿起底边下端，绕过背部至没受伤一侧的肩头上，把上下两端在锁骨窝上打个结。

　　(4)将三角巾的另一巾尖端推人肘下，用别针扣好或用胶布贴牢，也可塞进绷带内。如可能的话，让伤者用另一只手托住悬巾。

　　(5)如肺被刺破严重，肺里的空气漏出来就会充满一侧胸腔，肺就会缩小，还会把心脏推向健康的一侧肺并将其压瘪。如果伤者出现呼吸困难的症状，应立即进行急救，可用几根粗针头插迸伤侧锁骨中线第二肋和第三肋之间排气，以降低胸膜腔内的压力，使肺组织回复，恢复肺的功能。

　　(6)如伤者表现为咳嗽时喷出血液或休克，伤侧胸廓肋间饱满，说明胸腔内有大量出血，应急送就近医院抢救，切勿延误。

　　2.吸气性创伤

　　吸气性创伤多是胸壁为利器刺穿，或折断的肋骨凸出胸壁外而造成。伤者呼吸时，空气不经过呼吸道，而是直接从伤口吸入胸内，同时带血的液体会由伤口冒泡而出。其急救要点为：

　　(1)应让伤者躺下，然后扶起伤者的上身，使其身体倾向受伤一侧，以免伤者胸内的血流向另一侧，可以避免未受伤侧的肺受到波及。可用椅垫或自己的膝部支撑伤者的上半身。

　　(2)替伤者止血，先在伤者吸气时，用手按住伤口，继而在伤口处用纱布、毛巾等物堵住伤口。如怀疑伤者肋骨已断，切勿在伤口施压。

　　(3)如发现空气从伤口进出肺部，可先用手迅速将伤口盖住，接着换用纱布、毛巾等敷料;并用胶布贴牢。切勿让伤口再透气，以免伤者肺部缩陷。

　　(4)然后，将受伤一侧的手臂斜放于伤者的胸部，系三角巾，加以固定。

　　(5)注意伤者躺卧姿势是否舒适，立即送往附近医院治疗。

　　胸部创伤发生后的急救处理法

　　针对胸部创伤的致伤机理和病理生理变化，胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括:①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，②保持呼吸道通畅，③补充血容量和止血，④解除胸膜腔和心包腔内的压力，⑤适时进行开胸手术。

　　有人归纳为VIPCO程序，即V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧;I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克;P(Pulsation)指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏;C(Control)指控制出血;O(Operation)指开胸手术。其中，需要紧急处理而不容许进行更多检查(包括X线胸片)的伤情包括：①呼吸道阻塞;②浮动胸壁的反常呼吸运动;③开放性气胸;④张力性气胸;⑤大出血;⑥急性心包填塞。

　　随着创伤外科学和急救医学的发展，特别是各种诊断技术的提高和各种支持疗法的应用，使胸部伤病人的存活率不断提高。平时死亡率在单纯性胸部伤为4%～8%，合并1个部位伤者为15%～22%，合并2个以上部位伤者为30%～35%。战时死亡率在第一次世界大战时为24%～27%，第二次世界大战时为9%，在美军侵越战争和我军对越自卫还击作战时为4%～5%。另一方面，得以抢救转送医院的危重伤员的比例也不断增加，对于医生的诊治技能和医院急救的总体水平提出了更高的要求，对医学发展和医疗服务设施的建设，面临着更新的挑战。

　　胸部损伤病人的急救处理

　　胸部损伤病人不仅遭受躯体伤残，往往因疼痛和(或)呼吸循环功能障碍而常表现出紧张、焦虑、恐惧，甚至绝望的心理。

　　1.多根多处肋骨骨折

　　现场急救先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以制止局部的反常呼吸运动。

　　2.开放性气胸

　　立即用凡士林纱布加厚敷料(现场可用毛巾、布料等)于呼气末严密封闭伤口，牢固包扎固定，伎开放性气胸变为闭合性气胸，再穿刺胸膜腔拍气减压，并尽快送到有条件的医院治疗。

　　3.张力性气胸

　　用粗针头经伤侧锁骨中线第2肋问刺入胸膜腔进行排气减压，并在刽头尾部结扎一橡皮指套，顶端剪开约1cm小口，作为排气活瓣，使气体只能排出，不能进人胸膜腔，同时用血管钳将针头固定于胸壁。此外，胸壁有活瓣样伤口音.应封闭伤口，尽快送到有条件的医院进—步诊治。

　　胸部创伤急救程序

　　胸部创伤的诊断，应根据外伤史、临床表现及辅助检查综合判断。询问外伤史应包括受伤时间、受伤时体位、致伤物等，但对威胁生命的严重胸部创伤，则必须是在采取急救措施后再询问外伤史，以免贻误抢救时机。临床表现包括伤员自觉症状及详细的体格检查。辅助检查包括X 线检查、心电图、超声波检查，条件允许可做CT 扫描、造影检查、支气管镜及胸腔镜检查、血气分析等，必要时作胸腔穿刺或心包穿刺。

　　1.现场急救程序

　　(1) 保持呼吸道通畅，彻底清除口腔、咽部血液、异物及分泌物，必要时作鼻气管内插管、环甲膜穿刺或气管切开，吸出气管内分泌物或血凝块。

　　(2) 伤员严重呼吸困难、紫绀、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，多为张力性气胸。应立即于患侧锁骨中线第二肋间插入粗针头排气，以迅速减轻伤员症状。

　　(3) 控制任何原因引起的外出血，最大程度减轻伤口再污染。胸部开放性创伤，若伤口有吸吮声时，即可诊断为开放性气胸，应立即用无菌敷料、甚或毛巾等迅速填塞伤口，用宽胶布密封或绷带包扎。心前区穿透伤，伤道口有鲜血外溢，不应包扎创口;否则可引起心包内压迅速升高，发生与加重心包填塞。

　　(4) 局部胸壁软化、凹陷，呈反常呼吸者，应立即用敷料、砂袋、毛巾等置于软化区，加压包扎，以控制反常呼吸。

　　(5) 伤后出现颈根部、面部、上胸部等部位广泛皮下气肿时，说明有严重的纵膈气肿，应立即在胸骨切迹上方切开皮肤及皮下组织，排气减压。

　　(6) 肋骨骨折疼痛剧烈者，可行断端封闭或肋间神经阻滞，慎用止痛剂，以免影响呼吸。

　　(7) 转送伤员时应密切观察重要生命体征，注意有无紫绀、末梢循环障碍及呼吸窘迫征象，及时发现，及时处理。胸骨骨折伤员，应过伸仰卧位搬运，防止继发性损伤。

　　(8) 所有胸部创伤伤员，未明确诊断之前均按重伤员处理，并暂时禁食水。

　　2.急诊室急救程序

　　(1) 保持呼吸道通畅。彻底清除呼吸道异物，分泌物及血液，使气道保持通畅。分泌物过多、异物难以清除造成严重呼吸困难者，应立即行气管切开，神志不清者，可行气管内插管，充分给氧，必要时行机械通气。

　　(2) 纠正休克。严重胸部创伤所致的休克多为低血容量休克或低心排出量休克，故伤员进入急诊室后应及时补充血容量以逆转休克。抗休克治疗时要保持输液通畅，可行静脉切开或锁骨下静脉穿刺插管。但应注意，心肺损伤伤员对高血容量耐受性差，故应避免过多输入晶体液，用于扩容的电解质应首选平衡盐液。对于老年及患心脏病的伤员，可选用706 代血浆，低、中分子右旋糖酐等胶体溶液。为输液安全，最好有中心静脉插管，观察中心静脉压变化以策安全。

　　(3) 紧急止血。小的出血在急救现场已经处理，对胸内、腹内脏器或组织创伤而发生的大出血，则需手术处理。血胸应及时穿刺或闭式引流。

　　(4) 经紧急处理，伤员呼吸道通畅，生命体征趋于稳定后应迅速全面地进行体格检查及必要的辅助检查，以初步估计伤情，严防误诊与漏诊。

　　(5) 经检查认为有下列情况者，应送手术室作紧急手术;

　　①心脏、大血管出血。

　　②心包填塞。有人主张对心包填塞病人进行心包穿刺后严密观察，症状改善又恶化时，再度穿刺，多次穿刺可能避免手术。但急性心包填塞随时有积血冲破心包裂口发生大出血的可能，以手术治疗较为稳妥。

　　③气管、主支气管断裂。气管、主支气管断裂可造成严重呼吸困难，甚至窒息，应作紧急手术。部分支气管断裂的病人急性症状虽不明显，但由于会造成完全性或不完全性支气管阻塞，引发肺不张、肺慢性炎症，而且后期手术因周围组织纤维化较为困难，而且有的因感染须作全肺切除，故一旦发现气管、主支气管断裂，应在病情稳定后尽早进行手术，缝补裂口或将两断端吻合。

　　④肺广泛裂伤。肺裂伤一般不需手术治疗;但若是广泛裂伤，有较大的肺内支气管破裂，由于会形成慢性支气管胸膜瘘，应手术探查、缝合裂口。

　　⑤胸腹联合伤。因腹部器官损伤须紧急处理，故胸腹联合伤均需紧急手术。如无胸部探查指征，可仅作腹部探查;如胸部损伤也需手术处理，则胸腹部均应作相应探查，并作相应处理。