1、事故概况

　　某大酒店工程地下1层、地上20层，为现浇框筒结构，建筑面积3.6万m2，事故发生时已完成9层结构施工。2003年11月20日6时05分，该工程发生1起施工升降机吊笼坠落事故，死亡3人，这是一起典型的人为责任事故。

　　2、事故经过

　　因施工需要，该大酒店工程项目部向某建筑总公司建筑机械租赁公司租赁了1台SCD200/200A型双笼施工升降机，由具有安装资质的租赁公司(下称安装单位)自行安装。2003年9月20日，租赁公司、设备生产厂家派出技术人员、安装工人到场安装。至11月15日，该施工升降机导轨架安装到28.8m(19节标准节)高度，并在建筑结构2层、5层楼板面分别设置两道附着装置，但上行程开关曲臂未固定，上极限限位撞块、天轮架、天轮、对重均未安装，安装单位未对施工升降机进行全面检查，亦未办理验收手续，即于11月16日向工程项目部出具了工作联系单，申明“安装验收完毕，交付贵项目使用，并于即日起开始收取租赁费”。11月20日6时，由无证上岗操作的女司机开动该施工升降机的一个吊笼载2名工人驶向6楼，吊笼运行超出导轨架顶后从高空倾翻坠落，吊笼内3人当场死亡。

　　3、事故原因

　　(1)事故直接原因

　　使用时施工升降机上极限开关曲臂未固定，使高度电气限位功能失效，上极限限位撞块、天轮架未安装，使高度机械限位功能失效;无证上岗司机违章操作，将吊笼开出导轨架，此时无任何安全保护装置对吊笼起限位保护作用，导致吊笼冒顶倾翻坠落，笼内人员当场死亡。

　　(2)事故主要原因

　　1)管理混乱：

　　① 安装单位未制定施工升降机安装的技术监管措施和组织措施，未落实严格的安装验收手续，施工升降机尚未安装结束就交付使用;

　　② 安排无证人员安装设备、无证人员担任司机;

　　2)设备使用单位未履行施工升降机交接验收手续，就安排工人搭乘施工升降机，默许无证人员操作施工升降机;

　　3)施工升降机生产厂家未按订货合同完全履行相应的安装技术指导、设备调试职责，技术人员在施工升降机未安装结束的情况下就撤离现场;

　　4)监理单位对尚未安装结束的施工升降机投入使用的情况失察。

　　4、事故教训

　　(l)设备安装、使用单位内部管理混乱，企业领导安全意识淡薄，不遵守有关安全的法律法规，导致事故发生。

　　l)安装单位未制定详细的施工升降机安装方案、安全技术监管措施和验收方案，也未进行安全技术交底，安排无证人员安装起重机械，导致上行程开关、上极限限位撞块、天轮架、天轮、对重均未安装;设备安装后，也未进行必要的试验、检查、验收，就将设备交付给使用.单位，并出具书面通知自称己安装验收完毕。安装单位的行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条“施工起重机械……安装完毕后，安装单位应当自检，出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字”的规定。

　　2)设备使用单位未组织有关单位(总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位)共同进行验收即启用设备，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条“施工单位在使用施工起重机械……前，应当组织有关单位进行验收，……在验收前应当经具有相应资质的检验检测机构监督检验合格”的规定。

　　3)设备使用单位安排无证(《特种作业人员证书》)人员操作施工升降机，并默许工人搭乘吊笼登高，违反了《特种设备安全监察条例》第三十九条“……起重机械作业人员，

　　应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业”的规定。