前车之鉴,后事之戒的道理,说明了总结事故教训的科学性。通过对事故、事件原因的分析,找出引以为戒的教训,再制定有针对性的整改措施,达到防止事故发生的目的。尤其是对防止同类事故发生的作用更有效,比一般性的预防措施更有实用价值。人类制定的很多规章制度、行为规范和技术标准都吸收了很多事故教训。实践证明,这是杜绝事故最直接的做法。因为事故的发生与其原因有着必然的因果关系,通过总结事故教训,消除发生事故的原因,即可防止事故,具体的做法是针对事故的每个原因,吸取相应的事故教训,制定有效的整改措施,如非司机开车发生事故,找出的教训是管理不严,整改措施,加强管理严禁非司机开车。
总结事故教训的原则、方法和分析事故原因基本一致,可参考事故分析与性质的确定。下面我们通过几个典型事故案例,来看如何分析事故教训。
1.某厂“11·19”特大火灾事故
某厂发生特大火灾事故,烧死职工84人,重伤20人,轻伤25人,烧毁厂房1 600m2以及原材料、设备等,直接损失260多万元。
通过事故调查分析得到事故教训为:
(1)加强基层干部和企业负责人的教育培训,树立“一手抓安全,一手抓生产”的思想,作到“两手都要抓,两手都要硬”的观念。
(2)对不符合消防要求的厂房,要制定统一的标准,切实加以改造。
(3)对三资企业要把防火责任人落实到实处。
(4)镇一级政府要建立安全生产监督管理部门,并加强基层消防队伍的建设。
(5)要建立、健全企业工会组织,充分发挥基层工会在监督安全生产工作中的积极作用。
2.某市“6·16”特大火灾和厂房倒塌事故
某市某厂发生特大火灾和厂房倒塌事故。死亡93人,受伤住院156人,毁坏厂房18 135m2及原材料、设备等,直接经济损失9 515万元。
这次事故的教训为:
(1)必须严格执法,坚决执行生产性项目安全卫生设施与主体工程“三同时”的规定。
(2)必须下决心对消防基础设施不配套、“三合一”厂房较多的工业区进行彻底改造。
(3)必须强化消防监督,狠抓火险隐患的整改落实。
(4)必须抓好以防火为重点的安全生产的宣传教育工作。
(5)必须适应经济发展的需要,大力加强消防队伍的建设。
(6)必须严密组织灭火战斗,自始至终保持强有力的现场指挥。
(7)应加强事故应急预案的制定和事故现场恢复的程序。
3.某市“5·11”特大火灾事故
某市外贸仓库发生特大火灾事故,共烧毁厂房3 600m2,烧毁化工原料SBS1585t,顺丁橡胶120t,直接经济损失达1 593万元。
这次事故的教训和整改建议如下:
(1)有关领导人忽视安全生产工作,对消防监督部门多次消防检查所下达的整改指令掉以轻心,对消防安全工作不重视。
(2)管理制度不规范,安全检查和监督制度不落实。
(3)市消防支队的防火监督力度不够。
(4)下属企业和公司的消防安全工作放任自流,没有落实消防安全工作责任制,对安全工作也为直接进行检查。
(5)城市规划与消防工作脱节。
4.某市“8·4”重大烟花爆竹爆炸事故
某市发生重大烟花爆竹爆炸事故,死亡27人,失踪1人,伤26人,相连的3幢五层楼房,1幢全部塌垮,2幢严重受损。
本次事故的教训如下:
(1)安全工作有死角,国家的要求没有落实到位。
(2)执法不到位,应全方位、全过程的加强安全管理。
(3)安全意识差,应加强安全生产知识的宣传教育和培训,加大安全生产宣教工作的力度。
(4)腐败因素的存在,也是事故发生的原因之一。
(5)安全管理技术比较落后。
5.某矿特别重大瓦斯爆炸事故
某市某煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故,死亡79人,直接经济损失480万。
这次事故的教训是:
(1)应坚持安全第一、预防为主的方针,切实摆正安全生产与经济效益的关系,按规定配齐安全检查人员,严格执行业务保安制度,建立安全生产自我约束机制,自觉接受有关部门的管理和监督。
(2)立即理顺通风系统、合理布置采掘工作面,消灭串联通风,实行以风定产,规范瓦斯检测工作,杜绝生产区域内的一切火源。
(3)按《煤矿安全规程》要求,加强技术、机电设备和安全的管理,建立健全各项规章制度和安全生产岗位责任制。
(4)加强三级安全教育,提高职工素质,增强自我保护能力。
(5)各级领导干部要切实改进工作作风,深入一线,深入井下,靠前指挥,切实帮助、督促企业解决安全生产中的实际问题。
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