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吉林卧牛石小学鞭炮厂重大爆炸事故案例 | 2016-7-12 10:07:00
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故的处理决定
长春市人民政府：
2001年10月18日12时30分，长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂在组装烟花时发生爆炸事故，造成9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤，直接经济损失约100万元。根据国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《吉林省重大安全事故行政责任追究办法》，按照省政府领导的指示，由省、市有关部门迅速组成了“10·18”重大爆炸事故调查组，经过现场勘察、调查取证和分析研究，事故调查组已将事故经过、原因和有关责任人的责任查清，并提出了调查报告。这是一起重大火药爆炸事故，事故的直接原因是：由于工人在装填烟花药饼时操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。按照事故调查报告中的责任分析，经2001年12月14日省安委会第二次全体会议讨论通过，并经省政府同意，对事故有关责任人员做出如下处理决定：
李忠江、申志刚，卧牛石小学鞭炮厂大组花工作间操作工，在组装烟花过程中操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。对“10·18”重大爆炸事故的发生负有直接责任，鉴于此2人已在事故中死亡或失踪，故不再予以追究。
姚维芳，卧牛石小学鞭炮厂厂长、法定代表人，是该厂安全生产第一责任人，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
姚希涛，卧牛石小学鞭炮厂分管生产和安全的副厂长，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
刘日恒，靠山镇卧牛石小学(现卧牛石希望小学)校长，应姚维芳之请，为其在《企业法人申请开业登记注册书》上加盖“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章，并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心学校原副校长一起到农安县校办工业公司，为鞭炮厂办理了重新注册登记手续，使该鞭炮厂以校办集体企业的名义得以注册登记。刘既允许该企业以校办企业挂靠本校，又不对其安全生产进行监督管理，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，给予行政撤职处分。
郑琦，农安县校办工业公司副经理，分管校办企业安全生产工作，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，给予行政降级处分。
李振华，农安县校办工业公司经理，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，给予行政降级处分。
姜希龙，农安县教育局局长，对所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，给予行政记大过处分。
胡亚民，农安县副县长，分管全县教育工作，对县教育局所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，给予行政记过处分。
姜向阳，农安县靠山镇乡企委办公室主任，负责乡镇企业安全生产工作，是镇里确定的卧牛石小学鞭炮厂安全包保责任人，虽多次到该厂进行安全生产检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，给予行政记过处分。
孙有名，农安县靠山镇党委副书记，分管全镇安全生产工作，对全镇烟花爆竹安全生产工作虽有布置和检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，建议由其所在的党组织给予党内警告处分。
李子新，农安县委副书记，原任农安县常务副县长，分管全县安全生产和公安工作，虽于2001年9月20日后不再分管安全生产，但对全县安全生产和烟花爆竹安全专项整治工作落实不到位，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生仍负有领导责任，建议给予党内警告处分。
王天戈，农安县副县长，2001年9月21日接手分管全县安全生产工作，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定领导责任，但考虑到其分管这项工作前后只有不到一个月的时间，故责成其向上级领导做出深刻检查。
对以上事故责任者的处理由长春市人民政府按干部管理权限负责监督和落实，并将落实情况报省安全生产委员会办公室备案。
这起事故暴露了农安县烟花爆竹安全生产专项整治工作不到位，安全生产管理工作存在严重漏洞，因此责成农安县委、县政府向省安全生产委员会做出深刻检查。同时要求你们从“10·18”重大爆炸事故中深刻吸取教训，督促农安县认真落实调查报告中提出的各项防范措施，并要在全县认真进行安全整改，切实加强管理，堵塞漏洞，防止发生各类事故，实现安全生产。
附件：关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故调查处理意见的报告
吉林省经济贸易委员会
2001年12月24日
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故调查处理意见的报告
10月18日12时30分，长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂在组装烟花时发生爆炸事故，造成9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤，直接经济损失约100万元。
事故发生后，根据省政府领导指示，省、市有关部门迅速赶赴现场，组成“10·18”重大爆炸事故调查组，对事故情况展开调查，经过勘察现场、调查取证和分析研究，已将事故经过，原因和有关责任人的责任查清，并在此基础上提出了处理意见，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1．事故单位：农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂
2．经济类型：集体企业
3．主管部门：农安县教育局校办工业公司
4．事故时间：2001年10月18日12时30分
5．事故地点：农安县靠山镇烧锅营子村卧牛石小学鞭炮厂院内
6．事故类别：火药爆炸
7．事故性质：责任事故
8．事故程度：重大死亡事故
9．伤亡情况：9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤
10．直接经济损失：100万元左右
二、企业概况及沿革
卧牛石小学鞭炮厂位于靠山镇东北10km的烧锅营子村(卧牛石小学在该厂西北5km的卧牛石村)，厂区占地1.5万m2，有3座成品库，2座原料库，7栋生产厂房。该厂具有长春市公安局核发的《爆炸物品生产许可证》、《爆炸物品储存许可证》、《爆炸物品销售许可证》，农安县工商局核发的营业执照，农安县劳动局核发的《劳动年检合格证》和农安县就业服务局核发的《企业用工合格证》，农安县税务局核发的《税务登记证》，生产经营手续完备。
该厂于1984年11月经农安县工商局核准登记，企业注册名称为靠山乡卧牛石学校鞭炮厂，经济性质为集体企业，企业法定代表人宋清臣，主管部门为农安县校办工业公司。1985年11月30日，该企业在县工商局年检时，将企业法定代表人变更为姚维芳，企业主管部门及经济性质未变。此后直至1992年，该企业年检登记表“企业主管部门意见”一栏中一直由农安县校办工业公司和农安县教育局签署意见和盖章。
1993年9月18日，为贯彻农安县教育局、税务局联合下发的《关于对全县校办产业重新界定及重新登记的通知》，农安县校办工业公司印发了《关于贯彻落实教税两局对(全县校办产业重新界定及重新登记的通知>的通知》，其中规定：“校办产业的重新界定，登记工作，是由教育局、税务局组成的核查领导小组人员逐个对校办企业进行审核。对确属校办企业，由教税两局签发‘吉林省校办产业界定证书’。确属假校办企业的，由校办工业公司函告工商部门，并责令企业到工商部门重新办登记手续，不再享受校办产业的政策待遇”。根据上述有关文件精神，农安县校办企业界定领导小组经审核认定59家企业为校办企业，同时对不符合规定的16家企业予以注销，但在认定和注销的校办企业名单中均没有卧牛石小学鞭炮厂。1993年后，县工商局办理企业年检时，不再要求企业主管部门签署意见和盖章。
2001年6月，省工商局下发了《关于认真做好安全生产集中专项整治工作的通知》，根据文件精神，农安县工商局要求卧牛石小学鞭炮厂重新进行注册登记。为此姚维芳多次找到靠山镇有关领导，要求该镇为其出据相关手续未果。姚遂通过卧牛石希望小学(即原卧牛石小学)校长刘日恒，由刘在姚的《企业法人申请开业登记注册书》上加盖了“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章，并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心校一退休副校长，于8月30日一同到县校办工业公司，由校办工业公司在该企业的《企业法人申请开业登记注册书》和任命姚维芳为厂长的《任命书》上签字、盖章，并出具了农安县教育局校办工业公司《关于同意成立“农安县靠山镇卧牛石学校鞭炮厂”的批复》(农校企字[4]号)，使该企业于2001年9月11日在农安县工商局重新注册登记，办理了营业执照。
三、事故经过
10月18日，卧牛石小学鞭炮厂继续组织烟花爆竹生产，厂里安排19名工人在厂区中部由四间相连工房组成的过格车间中分别进行打隔、组装烟花和包装成品等工序。当天东侧大打隔工房有3名工人(王国平、王树玲、王艳华)过大格，隔壁大组花工房东侧有2名工人(申志刚、李忠江)组装大小烟花和新产品金利来礼花，另有3名女工(季冬梅、王敏、刘海威)在工房西侧工作台上进行成品包装，相邻的小组花工房有5名工人(王孝海、刘春艳、姜丽娜、孙亚梅、刘贺)，西侧小打隔工房有6名工人(王雪、杨树宝、于乐、刘红艳、王翠、江红辉)在其中工作。12时30分，位于厂房中部的大组花工房突然发生爆炸，整栋厂房被全部摧毁，爆炸引燃的烟花四处飞落，使得该厂房南侧40m的插引、编鞭工房，北侧40m的半成品库房(原系切纸卷筒车间)，西侧55m的成品库等相继起火，与此同时，厂区内各工房的工人迅速避险，到12时50分，由于火势蔓延使得3座成品库相继发生爆炸。接到报告后，当地政府迅速组织相关人员赶赴现场扑救。消防官兵对存放在原料库中的近一吨硝酸钡进行了安全处理。经过扑救，至当日17时现场得到控制，这次爆炸事故共炸毁、烧毁六栋25间厂房。
经事故调查组现场勘察和调查认定，首次爆炸发生在大组花间装填礼花弹和药饼的工位上，爆心位于该工作间紧靠东墙的地面，并在此处形成了一个深1m、半径1.25m的锥体形爆坑。爆炸造成大打隔工作间中1人死亡(王国平)，1人受伤(王树玲)；大组花工作间中4人死亡(李忠江、季冬梅、王敏、刘海威)、1人失踪(申志刚)；小组花工作间中4人死亡(王孝海、刘春艳、姜丽娜、孙亚梅)，1人受伤(刘贺)，小打隔工作间中6人全部受伤(王雪、杨树宝、于乐、刘红艳、王翠、江红辉)；厂区内有3人受伤(陈桂华、王洪海、王晓丽)。
四、原因分析
事故调查组经过认真细致的现场勘察、调查取证、模拟测量和技术分析后，一致认为：
事故的直接原因：大组花工作间内装填烟花药饼的工人操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。
事故的间接原因：
1．该厂擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋工房内，严重违反国家有关烟花爆竹生产工房布置的规定。
2．工人超量领取药饼和药球，致使工位上停滞药量过多，严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)有关产品制作过程中领药、停滞药量的规定。
3．工房内人员超员，严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)有关组合烟花和装药工房内定员的规定。
4．该厂安全管理存在严重漏洞、劳动组织不合理。在岗工人既没受过专门的烟花爆竹生产安全技术培训，厂内也没有岗位安全技术操作规程可以遵循，并且在烟花爆竹这种易燃易爆产品的生产过程中，在劳动报酬上实行计件工资，促使工人加班加点。
5．该厂对上级有关部门组织的安全生产检查中多次提出的领药量过多的事故隐患整改不力。
6．校办工业公司内部管理混乱，不按规定程序办事，对校办企业审查、管理不严，对校办企业的安全生产管理工作不到位。全县安全生产专项整治，特别是烟花爆竹安全专项整治工作没有完全落实。
7．该县有关执法部门今年以来尽管多次对该厂进行安全检查，也多次发现和指出了该厂存在的领药量过多等问题，并要求该厂限期整改，但对此问题可能导致的严重后果认识不足，对整改情况缺乏检查。
事故的主要原因：擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋工房内，改变生产厂房布置，超量领取药球和药饼，工位上停滞药量过多，工房内人员超员，岗位工人安全技术素质低，没有岗位安全技术操作规程可以遵循，劳动组织不合理是发生这起重大责任事故的主要原因。
五、责任分析及处理意见
(1)李忠江、申志刚，卧牛石小学鞭炮厂大组花工作间操作工，在组装烟花过程中操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。对“10·18”重大爆炸事故的发生负有直接责任，鉴于此二人已在事故中死亡或失踪，故不再予以追究。
(2)姚维芳，卧牛石小学鞭炮厂厂长、法定代表人，是该厂安全生产第一责任人，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(3)姚希涛，卧牛石小学鞭炮厂分管生产和安全的副厂长，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(4)刘日恒，靠山镇卧牛石小学(现卧牛石希望小学)校长，应姚维芳之请，为其在《企业法人申请开业登记注册书》上加盖“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章，并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心学校原副校长一起到农安县校办工业公司，为鞭炮厂办理了重新注册登记手续，使该鞭炮厂以校办集体企业的名义得以注册登记。刘既允许该企业以校办企业挂靠本校，又不对其安全生产进行监督管理，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，建议给予行政撤职处分。
(5)郑琦，农安县校办工业公司副经理，分管校办企业安全生产工作，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，建议给予行政降级处分。
(6)李振华，农安县校办工业公司经理，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，建议给予行政降级处分。
(7)姜希龙，农安县教育局局长，对所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
(8)胡亚民，农安县副县长，分管全县教育工作，对县教育局所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
(9)姜向阳，农安县靠山镇乡企委办公室主任，负责乡镇企业安全生产工作，是镇里确定的卧牛石小学鞭炮厂安全包保责任人，虽多次到该厂进行安全生产检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，建议给予行政记过处分。
(10)孙有名，农安县靠山镇党委副书记，分管全镇安全生产工作，对全镇烟花爆竹安全生产工作虽有布置和检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，建议给予党内警告处分。
(11)李子新，农安县委副书记，原任农安县常务副县长，分管全县安全生产和公安工作，虽于2001年9月20日后不再分管安全生产，但对全县安全生产和烟花爆竹安全专项整治工作落实不到位，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生仍负有领导责任，建议给予党内警告处分。
(12)王天戈，农安县副县长，2001年9月21日接手分管全县安全生产工作，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定领导责任，但考虑到其分管这项工作前后只有不到一个月的时间，故责成其向上级领导做出深刻检查。
农安县委、县政府对全县安全生产专项整治、特别是烟花爆竹安全生产专项整治方面暴露出来的问题，以及防范“10·18”重大爆炸事故的发生，负有领导责任，责成其向省安全生产委员会做出深刻检查。
农安县有关执法监督部门要通过“10·18”重大爆炸事故认真总结教训，查堵工作中的漏洞，加强对烟花爆竹企业的执法监督力度，严防此类事故再次发生。
六、防范措施
1．认真贯彻落实省政府10月25日电视电话会议精神和省政府办公厅《关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂发生重大爆炸事故的通报》中提出的要求，切实搞好全省烟花爆竹生产企业的停产整顿。
2．要以此次事故为教训，认真落实国家有关烟花爆竹生产工房布置和烟花爆竹安全技术规程的规定，对不符合规定要求的部位一律进行停产整改。
3．烟花爆竹生产企业必须建立健全安全生产规章制度和明确的岗位安全技术操作规程，并组织所有从业人员进行专门的《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)、《烟花爆竹安全与质量》(GBl0631—89)培训。
4．对预防烟花爆竹生产事故的重要环节，如：操作工具、领取药物、装药与筑药、组合烟花及工位上停滞药等要设专门人员负责管理和监督。
5．工房内人员定员，要严格执行国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)的规定。
6．对组装烟花爆竹这样危险性比较大的生产岗位，要合理组织劳动，不宜采用计件工资，严格控制加班加点。
附：1．关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂重大爆炸事故的技术分析报告
2．“10·18"重大爆炸事故伤亡人员名单(略，编者注)
3．“10·18"重大爆炸事故调查组成员名单(略，编者注)
“10·18'’重大爆炸事故调查组
2001年11月14日
附1：
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂重大爆炸事故的技术分析报告
2001年10月18日12时30分，长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂发生爆炸事故，造成9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤，直接经济损失约100万元。
按照省“10·18”事故调查领导小组的统一安排和部署，事故调查技术分析组从2001年10月20日至22日，通过走访、调查询问和调阅有关询问笔录，结合现场勘察和实验测量，经过技术分析组全体成员共同探讨、研究、分析，初步认定此次爆炸事故是一起因组花间工人在装填烟花药饼时操作不当，使药饼受到摩擦与冲击发生爆炸导致的重大安全生产责任事故。现就有关调查分析工作及结论报告如下：
一、工作开展情况
1．现场勘查：2001年10月20日下午1时至4时，技术分析组全体成员对事故现场进行了详细的实地勘查，确定发生爆炸的长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂位于靠山镇东北10km的烧锅营子村，卧牛石小学位于该厂西北5km的卧牛石村。该厂厂区占地1.5万m2，有3座成品库，2座原料库，7栋生产厂房。中心炸点是一个深lm、半径1.25m的锥体形爆坑，位于该厂大组花I房紧靠东墙的地面，该处是装填礼花弹药球和药饼的工位。首先发生爆炸的大组花工房是厂区中部由4间相连工房组成的过格车间中的东侧第二间，距东侧成装拨花工房约45m，距南侧插引，编鞭工房约40m，距北侧半成品库约40m，距西侧成品库约55m。此次爆炸事故共炸毁三栋10间厂房，烧毁三栋15间厂房。
2．调查取证：围绕可能产生爆炸的原因，技术分析组成员深入靠山镇4个村屯和德惠市大华烧伤医院，对王孝强等7人进行了调查询问取证。调阅采用了农安县公安局关于此次事故的调查询问笔录8份。
3．测量实验：为进一步确定事故发生当时中心炸点工位上的停滞药量，2001年10月21日下午1时技术分析组到农安县靠山镇敬老院鞭炮厂进行了现场领料重量模拟测量实验，取得了真实可靠的数据。
4．研究分析：现场勘查后，技术分析组及时召开了现场分析会，分析列举出了所有可能引起爆炸的因素：明火、电火、吸烟、震动、操作不当，为调查取证明确了方向。在调查询问和测量实验取得了充分的证据后，技术分析组全体成员于2001年10月22日上午8时至10时进行了认真严肃的讨论分析，经过科学严谨的推理判断，排除了其它可能引起爆炸的原因，最后取得了一致的结论，认定了引起这次爆炸事故的原因。
二、技术分析结论
(一)该厂大组花工房工人装填烟花药饼时操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸，是导致这起事故发生的直接原因。
经调查了解，该厂对厂区用火、用电管理很严，生活区与：工区严格分离，工人在工区内严禁吸烟，位于中心炸点的工房没有明火、电源，事故发生当天也没有在工区内用火、用电及吸烟的，因此排除了明火、电火，吸烟引起爆炸的可能。而相邻工房打底、过格工序引起的震动不能产生明显的地面震感，不足以引起爆炸，从而排除了震动因素。
根据《烟花爆竹劳动安全技术规程》 (国家强制性标准GBll652—89)的规定，礼花弹装填药料(药饼)时只能轻轻按压，严禁进行强烈冲击，说明若工人操作不当，在装填药饼过程中可能导致药饼与筒体发生摩擦和受到冲击而引发爆炸。
事故发生的当天，该厂大组花工房进行大小礼花和新产品金利来礼花的组装，其中小礼花和金利来礼花需要装填药饼。药饼由起爆药和烟火药经模具压制而成，形状大小一致，并且无外包装，而装药饼的礼花外筒由人工卷制，并不规则，可能发生药饼不能一次装到位的现象，如果工人在调整药饼位置时操作不当，可能使药饼受到摩擦与冲击而发生爆炸。经调查，该厂其他工人对组装礼花工序的操作工艺和安全要求并不十分熟悉，而当天该工房中组装烟花的工人李忠江是副厂长姚希涛临时安排顶替组花工王孝强上班的，对操作工艺不熟练，极可能发生操作不当的情况。
因此，技术分析组认定工人在组装礼花过程中操作不当，导致药饼与筒体发生摩擦和受到冲击，是引起这次爆炸事故的直接原因。
(二)该厂严重违反国家有关烟花爆竹生产厂房布置设计的规定，是导致此次事故多人死伤的重要原因。
根据国家《烟花爆竹工／—设计规范》(国家强制性标准GB50161 92)关于总平面布置和内部距离的规定，礼花弹装药、装球工房属于A2级危险厂房，应与非危险生产厂房分区布置，宜小型分散。
经现场勘查和调查了解，位于此次爆炸中心的礼花弹装药装球工房，属于A2级危险生产工房，与两个过格工房(无危险)及另一个属于A2级的装花工房同处一栋连脊房内，而该工房内同时还有烟花成品包装工序。该厂擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋厂房内，严重违反国家有关烟花爆竹生产工房布置的规定，致使爆炸发生后整栋厂房被全部摧毁，造成多人死伤。
长春市人民政府：
2001年10月18日12时30分，长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂在组装烟花时发生爆炸事故，造成9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤，直接经济损失约100万元。根据国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《吉林省重大安全事故行政责任追究办法》，按照省政府领导的指示，由省、市有关部门迅速组成了“10·18”重大爆炸事故调查组，经过现场勘察、调查取证和分析研究，事故调查组已将事故经过、原因和有关责任人的责任查清，并提出了调查报告。这是一起重大火药爆炸事故，事故的直接原因是：由于工人在装填烟花药饼时操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。按照事故调查报告中的责任分析，经2001年12月14日省安委会第二次全体会议讨论通过，并经省政府同意，对事故有关责任人员做出如下处理决定：
李忠江、申志刚，卧牛石小学鞭炮厂大组花工作间操作工，在组装烟花过程中操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。对“10·18”重大爆炸事故的发生负有直接责任，鉴于此2人已在事故中死亡或失踪，故不再予以追究。
姚维芳，卧牛石小学鞭炮厂厂长、法定代表人，是该厂安全生产第一责任人，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
姚希涛，卧牛石小学鞭炮厂分管生产和安全的副厂长，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
刘日恒，靠山镇卧牛石小学(现卧牛石希望小学)校长，应姚维芳之请，为其在《企业法人申请开业登记注册书》上加盖“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章，并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心学校原副校长一起到农安县校办工业公司，为鞭炮厂办理了重新注册登记手续，使该鞭炮厂以校办集体企业的名义得以注册登记。刘既允许该企业以校办企业挂靠本校，又不对其安全生产进行监督管理，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，给予行政撤职处分。
郑琦，农安县校办工业公司副经理，分管校办企业安全生产工作，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，给予行政降级处分。
李振华，农安县校办工业公司经理，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，给予行政降级处分。
姜希龙，农安县教育局局长，对所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，给予行政记大过处分。
胡亚民，农安县副县长，分管全县教育工作，对县教育局所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，给予行政记过处分。
姜向阳，农安县靠山镇乡企委办公室主任，负责乡镇企业安全生产工作，是镇里确定的卧牛石小学鞭炮厂安全包保责任人，虽多次到该厂进行安全生产检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，给予行政记过处分。
孙有名，农安县靠山镇党委副书记，分管全镇安全生产工作，对全镇烟花爆竹安全生产工作虽有布置和检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，建议由其所在的党组织给予党内警告处分。
李子新，农安县委副书记，原任农安县常务副县长，分管全县安全生产和公安工作，虽于2001年9月20日后不再分管安全生产，但对全县安全生产和烟花爆竹安全专项整治工作落实不到位，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生仍负有领导责任，建议给予党内警告处分。
王天戈，农安县副县长，2001年9月21日接手分管全县安全生产工作，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定领导责任，但考虑到其分管这项工作前后只有不到一个月的时间，故责成其向上级领导做出深刻检查。
对以上事故责任者的处理由长春市人民政府按干部管理权限负责监督和落实，并将落实情况报省安全生产委员会办公室备案。
这起事故暴露了农安县烟花爆竹安全生产专项整治工作不到位，安全生产管理工作存在严重漏洞，因此责成农安县委、县政府向省安全生产委员会做出深刻检查。同时要求你们从“10·18”重大爆炸事故中深刻吸取教训，督促农安县认真落实调查报告中提出的各项防范措施，并要在全县认真进行安全整改，切实加强管理，堵塞漏洞，防止发生各类事故，实现安全生产。
附件：关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故调查处理意见的报告
吉林省经济贸易委员会
2001年12月24日
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故调查处理意见的报告
10月18日12时30分，长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂在组装烟花时发生爆炸事故，造成9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤，直接经济损失约100万元。
事故发生后，根据省政府领导指示，省、市有关部门迅速赶赴现场，组成“10·18”重大爆炸事故调查组，对事故情况展开调查，经过勘察现场、调查取证和分析研究，已将事故经过，原因和有关责任人的责任查清，并在此基础上提出了处理意见，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1．事故单位：农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂
2．经济类型：集体企业
3．主管部门：农安县教育局校办工业公司
4．事故时间：2001年10月18日12时30分
5．事故地点：农安县靠山镇烧锅营子村卧牛石小学鞭炮厂院内
6．事故类别：火药爆炸
7．事故性质：责任事故
8．事故程度：重大死亡事故
9．伤亡情况：9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤
10．直接经济损失：100万元左右
二、企业概况及沿革
卧牛石小学鞭炮厂位于靠山镇东北10km的烧锅营子村(卧牛石小学在该厂西北5km的卧牛石村)，厂区占地1.5万m2，有3座成品库，2座原料库，7栋生产厂房。该厂具有长春市公安局核发的《爆炸物品生产许可证》、《爆炸物品储存许可证》、《爆炸物品销售许可证》，农安县工商局核发的营业执照，农安县劳动局核发的《劳动年检合格证》和农安县就业服务局核发的《企业用工合格证》，农安县税务局核发的《税务登记证》，生产经营手续完备。
该厂于1984年11月经农安县工商局核准登记，企业注册名称为靠山乡卧牛石学校鞭炮厂，经济性质为集体企业，企业法定代表人宋清臣，主管部门为农安县校办工业公司。1985年11月30日，该企业在县工商局年检时，将企业法定代表人变更为姚维芳，企业主管部门及经济性质未变。此后直至1992年，该企业年检登记表“企业主管部门意见”一栏中一直由农安县校办工业公司和农安县教育局签署意见和盖章。
1993年9月18日，为贯彻农安县教育局、税务局联合下发的《关于对全县校办产业重新界定及重新登记的通知》，农安县校办工业公司印发了《关于贯彻落实教税两局对(全县校办产业重新界定及重新登记的通知>的通知》，其中规定：“校办产业的重新界定，登记工作，是由教育局、税务局组成的核查领导小组人员逐个对校办企业进行审核。对确属校办企业，由教税两局签发‘吉林省校办产业界定证书’。确属假校办企业的，由校办工业公司函告工商部门，并责令企业到工商部门重新办登记手续，不再享受校办产业的政策待遇”。根据上述有关文件精神，农安县校办企业界定领导小组经审核认定59家企业为校办企业，同时对不符合规定的16家企业予以注销，但在认定和注销的校办企业名单中均没有卧牛石小学鞭炮厂。1993年后，县工商局办理企业年检时，不再要求企业主管部门签署意见和盖章。
2001年6月，省工商局下发了《关于认真做好安全生产集中专项整治工作的通知》，根据文件精神，农安县工商局要求卧牛石小学鞭炮厂重新进行注册登记。为此姚维芳多次找到靠山镇有关领导，要求该镇为其出据相关手续未果。姚遂通过卧牛石希望小学(即原卧牛石小学)校长刘日恒，由刘在姚的《企业法人申请开业登记注册书》上加盖了“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章，并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心校一退休副校长，于8月30日一同到县校办工业公司，由校办工业公司在该企业的《企业法人申请开业登记注册书》和任命姚维芳为厂长的《任命书》上签字、盖章，并出具了农安县教育局校办工业公司《关于同意成立“农安县靠山镇卧牛石学校鞭炮厂”的批复》(农校企字[4]号)，使该企业于2001年9月11日在农安县工商局重新注册登记，办理了营业执照。
三、事故经过
10月18日，卧牛石小学鞭炮厂继续组织烟花爆竹生产，厂里安排19名工人在厂区中部由四间相连工房组成的过格车间中分别进行打隔、组装烟花和包装成品等工序。当天东侧大打隔工房有3名工人(王国平、王树玲、王艳华)过大格，隔壁大组花工房东侧有2名工人(申志刚、李忠江)组装大小烟花和新产品金利来礼花，另有3名女工(季冬梅、王敏、刘海威)在工房西侧工作台上进行成品包装，相邻的小组花工房有5名工人(王孝海、刘春艳、姜丽娜、孙亚梅、刘贺)，西侧小打隔工房有6名工人(王雪、杨树宝、于乐、刘红艳、王翠、江红辉)在其中工作。12时30分，位于厂房中部的大组花工房突然发生爆炸，整栋厂房被全部摧毁，爆炸引燃的烟花四处飞落，使得该厂房南侧40m的插引、编鞭工房，北侧40m的半成品库房(原系切纸卷筒车间)，西侧55m的成品库等相继起火，与此同时，厂区内各工房的工人迅速避险，到12时50分，由于火势蔓延使得3座成品库相继发生爆炸。接到报告后，当地政府迅速组织相关人员赶赴现场扑救。消防官兵对存放在原料库中的近一吨硝酸钡进行了安全处理。经过扑救，至当日17时现场得到控制，这次爆炸事故共炸毁、烧毁六栋25间厂房。
经事故调查组现场勘察和调查认定，首次爆炸发生在大组花间装填礼花弹和药饼的工位上，爆心位于该工作间紧靠东墙的地面，并在此处形成了一个深1m、半径1.25m的锥体形爆坑。爆炸造成大打隔工作间中1人死亡(王国平)，1人受伤(王树玲)；大组花工作间中4人死亡(李忠江、季冬梅、王敏、刘海威)、1人失踪(申志刚)；小组花工作间中4人死亡(王孝海、刘春艳、姜丽娜、孙亚梅)，1人受伤(刘贺)，小打隔工作间中6人全部受伤(王雪、杨树宝、于乐、刘红艳、王翠、江红辉)；厂区内有3人受伤(陈桂华、王洪海、王晓丽)。
四、原因分析
事故调查组经过认真细致的现场勘察、调查取证、模拟测量和技术分析后，一致认为：
事故的直接原因：大组花工作间内装填烟花药饼的工人操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。
事故的间接原因：
1．该厂擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋工房内，严重违反国家有关烟花爆竹生产工房布置的规定。
2．工人超量领取药饼和药球，致使工位上停滞药量过多，严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)有关产品制作过程中领药、停滞药量的规定。
3．工房内人员超员，严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)有关组合烟花和装药工房内定员的规定。
4．该厂安全管理存在严重漏洞、劳动组织不合理。在岗工人既没受过专门的烟花爆竹生产安全技术培训，厂内也没有岗位安全技术操作规程可以遵循，并且在烟花爆竹这种易燃易爆产品的生产过程中，在劳动报酬上实行计件工资，促使工人加班加点。
5．该厂对上级有关部门组织的安全生产检查中多次提出的领药量过多的事故隐患整改不力。
6．校办工业公司内部管理混乱，不按规定程序办事，对校办企业审查、管理不严，对校办企业的安全生产管理工作不到位。全县安全生产专项整治，特别是烟花爆竹安全专项整治工作没有完全落实。
7．该县有关执法部门今年以来尽管多次对该厂进行安全检查，也多次发现和指出了该厂存在的领药量过多等问题，并要求该厂限期整改，但对此问题可能导致的严重后果认识不足，对整改情况缺乏检查。
事故的主要原因：擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋工房内，改变生产厂房布置，超量领取药球和药饼，工位上停滞药量过多，工房内人员超员，岗位工人安全技术素质低，没有岗位安全技术操作规程可以遵循，劳动组织不合理是发生这起重大责任事故的主要原因。
五、责任分析及处理意见
(1)李忠江、申志刚，卧牛石小学鞭炮厂大组花工作间操作工，在组装烟花过程中操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。对“10·18”重大爆炸事故的发生负有直接责任，鉴于此二人已在事故中死亡或失踪，故不再予以追究。
(2)姚维芳，卧牛石小学鞭炮厂厂长、法定代表人，是该厂安全生产第一责任人，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(3)姚希涛，卧牛石小学鞭炮厂分管生产和安全的副厂长，对该厂安全生产管理上存在严重漏洞，且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》，导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(4)刘日恒，靠山镇卧牛石小学(现卧牛石希望小学)校长，应姚维芳之请，为其在《企业法人申请开业登记注册书》上加盖“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章，并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心学校原副校长一起到农安县校办工业公司，为鞭炮厂办理了重新注册登记手续，使该鞭炮厂以校办集体企业的名义得以注册登记。刘既允许该企业以校办企业挂靠本校，又不对其安全生产进行监督管理，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，建议给予行政撤职处分。
(5)郑琦，农安县校办工业公司副经理，分管校办企业安全生产工作，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，建议给予行政降级处分。
(6)李振华，农安县校办工业公司经理，对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱，不按规定程序审批校办企业负有领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任，建议给予行政降级处分。
(7)姜希龙，农安县教育局局长，对所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
(8)胡亚民，农安县副县长，分管全县教育工作，对县教育局所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
(9)姜向阳，农安县靠山镇乡企委办公室主任，负责乡镇企业安全生产工作，是镇里确定的卧牛石小学鞭炮厂安全包保责任人，虽多次到该厂进行安全生产检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，建议给予行政记过处分。
(10)孙有名，农安县靠山镇党委副书记，分管全镇安全生产工作，对全镇烟花爆竹安全生产工作虽有布置和检查，但抓落实不够，对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任，建议给予党内警告处分。
(11)李子新，农安县委副书记，原任农安县常务副县长，分管全县安全生产和公安工作，虽于2001年9月20日后不再分管安全生产，但对全县安全生产和烟花爆竹安全专项整治工作落实不到位，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生仍负有领导责任，建议给予党内警告处分。
(12)王天戈，农安县副县长，2001年9月21日接手分管全县安全生产工作，对防范“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定领导责任，但考虑到其分管这项工作前后只有不到一个月的时间，故责成其向上级领导做出深刻检查。
农安县委、县政府对全县安全生产专项整治、特别是烟花爆竹安全生产专项整治方面暴露出来的问题，以及防范“10·18”重大爆炸事故的发生，负有领导责任，责成其向省安全生产委员会做出深刻检查。
农安县有关执法监督部门要通过“10·18”重大爆炸事故认真总结教训，查堵工作中的漏洞，加强对烟花爆竹企业的执法监督力度，严防此类事故再次发生。
六、防范措施
1．认真贯彻落实省政府10月25日电视电话会议精神和省政府办公厅《关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂发生重大爆炸事故的通报》中提出的要求，切实搞好全省烟花爆竹生产企业的停产整顿。
2．要以此次事故为教训，认真落实国家有关烟花爆竹生产工房布置和烟花爆竹安全技术规程的规定，对不符合规定要求的部位一律进行停产整改。
3．烟花爆竹生产企业必须建立健全安全生产规章制度和明确的岗位安全技术操作规程，并组织所有从业人员进行专门的《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)、《烟花爆竹安全与质量》(GBl0631—89)培训。
4．对预防烟花爆竹生产事故的重要环节，如：操作工具、领取药物、装药与筑药、组合烟花及工位上停滞药等要设专门人员负责管理和监督。
5．工房内人员定员，要严格执行国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)的规定。
6．对组装烟花爆竹这样危险性比较大的生产岗位，要合理组织劳动，不宜采用计件工资，严格控制加班加点。
附：1．关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂重大爆炸事故的技术分析报告
2．“10·18"重大爆炸事故伤亡人员名单(略，编者注)
3．“10·18"重大爆炸事故调查组成员名单(略，编者注)
“10·18'’重大爆炸事故调查组
2001年11月14日
附1：
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂重大爆炸事故的技术分析报告
2001年10月18日12时30分，长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂发生爆炸事故，造成9人死亡，1人失踪，1人重伤，10人轻伤，直接经济损失约100万元。
按照省“10·18”事故调查领导小组的统一安排和部署，事故调查技术分析组从2001年10月20日至22日，通过走访、调查询问和调阅有关询问笔录，结合现场勘察和实验测量，经过技术分析组全体成员共同探讨、研究、分析，初步认定此次爆炸事故是一起因组花间工人在装填烟花药饼时操作不当，使药饼受到摩擦与冲击发生爆炸导致的重大安全生产责任事故。现就有关调查分析工作及结论报告如下：
一、工作开展情况
1．现场勘查：2001年10月20日下午1时至4时，技术分析组全体成员对事故现场进行了详细的实地勘查，确定发生爆炸的长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂位于靠山镇东北10km的烧锅营子村，卧牛石小学位于该厂西北5km的卧牛石村。该厂厂区占地1.5万m2，有3座成品库，2座原料库，7栋生产厂房。中心炸点是一个深lm、半径1.25m的锥体形爆坑，位于该厂大组花I房紧靠东墙的地面，该处是装填礼花弹药球和药饼的工位。首先发生爆炸的大组花工房是厂区中部由4间相连工房组成的过格车间中的东侧第二间，距东侧成装拨花工房约45m，距南侧插引，编鞭工房约40m，距北侧半成品库约40m，距西侧成品库约55m。此次爆炸事故共炸毁三栋10间厂房，烧毁三栋15间厂房。
2．调查取证：围绕可能产生爆炸的原因，技术分析组成员深入靠山镇4个村屯和德惠市大华烧伤医院，对王孝强等7人进行了调查询问取证。调阅采用了农安县公安局关于此次事故的调查询问笔录8份。
3．测量实验：为进一步确定事故发生当时中心炸点工位上的停滞药量，2001年10月21日下午1时技术分析组到农安县靠山镇敬老院鞭炮厂进行了现场领料重量模拟测量实验，取得了真实可靠的数据。
4．研究分析：现场勘查后，技术分析组及时召开了现场分析会，分析列举出了所有可能引起爆炸的因素：明火、电火、吸烟、震动、操作不当，为调查取证明确了方向。在调查询问和测量实验取得了充分的证据后，技术分析组全体成员于2001年10月22日上午8时至10时进行了认真严肃的讨论分析，经过科学严谨的推理判断，排除了其它可能引起爆炸的原因，最后取得了一致的结论，认定了引起这次爆炸事故的原因。
二、技术分析结论
(一)该厂大组花工房工人装填烟花药饼时操作不当，导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸，是导致这起事故发生的直接原因。
经调查了解，该厂对厂区用火、用电管理很严，生活区与：工区严格分离，工人在工区内严禁吸烟，位于中心炸点的工房没有明火、电源，事故发生当天也没有在工区内用火、用电及吸烟的，因此排除了明火、电火，吸烟引起爆炸的可能。而相邻工房打底、过格工序引起的震动不能产生明显的地面震感，不足以引起爆炸，从而排除了震动因素。
根据《烟花爆竹劳动安全技术规程》 (国家强制性标准GBll652—89)的规定，礼花弹装填药料(药饼)时只能轻轻按压，严禁进行强烈冲击，说明若工人操作不当，在装填药饼过程中可能导致药饼与筒体发生摩擦和受到冲击而引发爆炸。
事故发生的当天，该厂大组花工房进行大小礼花和新产品金利来礼花的组装，其中小礼花和金利来礼花需要装填药饼。药饼由起爆药和烟火药经模具压制而成，形状大小一致，并且无外包装，而装药饼的礼花外筒由人工卷制，并不规则，可能发生药饼不能一次装到位的现象，如果工人在调整药饼位置时操作不当，可能使药饼受到摩擦与冲击而发生爆炸。经调查，该厂其他工人对组装礼花工序的操作工艺和安全要求并不十分熟悉，而当天该工房中组装烟花的工人李忠江是副厂长姚希涛临时安排顶替组花工王孝强上班的，对操作工艺不熟练，极可能发生操作不当的情况。
因此，技术分析组认定工人在组装礼花过程中操作不当，导致药饼与筒体发生摩擦和受到冲击，是引起这次爆炸事故的直接原因。
(二)该厂严重违反国家有关烟花爆竹生产厂房布置设计的规定，是导致此次事故多人死伤的重要原因。
根据国家《烟花爆竹工／—设计规范》(国家强制性标准GB50161 92)关于总平面布置和内部距离的规定，礼花弹装药、装球工房属于A2级危险厂房，应与非危险生产厂房分区布置，宜小型分散。
经现场勘查和调查了解，位于此次爆炸中心的礼花弹装药装球工房，属于A2级危险生产工房，与两个过格工房(无危险)及另一个属于A2级的装花工房同处一栋连脊房内，而该工房内同时还有烟花成品包装工序。该厂擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋厂房内，严重违反国家有关烟花爆竹生产工房布置的规定，致使爆炸发生后整栋厂房被全部摧毁，造成多人死伤。
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(三)该厂严重违反国家有关组花工房定员的规定，是导致此次事故多人死伤的又一个重要原因。根据《烟花爆竹劳动安全技术规程》(国家强制性标准GBll652—89)的规定，装药与组花应在单独工房操作，面积不少于3.5m2，每间工房定员不得超过2人。
经现场勘查和调查了解，位于中心炸点的工房当天有2名男工(申志刚、李忠江)组装烟花，3名女工(季冬梅、刘海威、王敏)包装成品，严重超过危险工房定员限制标准，导致爆炸发生后造成多人死伤。
(四)该厂严重违反国家有关烟花爆竹产品制作领取和停滞药量的规定，是导致此次事故多人死伤、多间厂房被毁的重要原因。
经调查了解和模拟测量，该厂礼花弹组装工房操作工一次领药(药球、药饼)16kg左右，仅药球一次就领取85个左右。该厂严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(国家强制性标准GBll652—89)的规定，擅自超量领取药饼和药球，致使工位上停滞药量过多，导致发生爆炸后产生的巨大爆炸力将整栋厂房夷为平地，引燃的烟花四处溅落，相继引燃该厂南侧插引编鞭工房、北侧半成品库房、西侧成品库房、炸毁、烧毁多间厂房，多名工人被炸死、炸伤、烧伤。
(五)该厂只重生产，忽视安全管理，是发生此次事故的根本原因。
经调查了解，该厂为了赶在烟花爆竹销售旺季前完成生产任务，盲目追求生产效率，不顾国家有关安全规定，只考虑方便生产，从而擅自改变工房布置，随意增加工房定员，超量领取药料，在危险工序实行计件工资，促使工人加班加点生产，指派非熟练工人临时替班，加之工人在组装烟花时片面追求组装速度而操作不当，致使发生重大爆炸事故.
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