事故经过：

　　2002年3月7日5时，湖北某化工公司夜班停3号造气炉进行处理。5时30分，炉气化验合格后开始送气。7时50分，早班接班后停3号造气炉。9时25分，调度通知合成工段加大用气量，造成造气工段需加大造气量，又打开3号炉。后又经过多次开闭，15时20分，调度室又通知开3号炉，3台造气炉同时运行至交班。整个早班没有对3号炉进行清炉处理。
　　中班接班时，早班主操作员向某仅告诉中班主操作员1号炉的氧气喷嘴有问题。16时30分左右，中班开始处理1号炉。17时，3号炉炉气出口温度达276摄氏度。当时化验工较忙，没有对炉气的氧含量进行分析，当班操作工误认为是炉结焦引起的，未进行处理。18时，3号炉炉气温度下降至178摄氏度(正常操作温度)；20时，下降至145摄氏度；21时，下降至126摄氏度。在此期间，主操作工韩某、副操作工施某均以为是炉内结焦下塌，炉内工作已正常，没有分析处理。
　　21时30分左右，煤气柜发生爆炸。事故发生后，车间副主任张某迅速带领当班两名操作工关闭了氧气供应、脱硫进出、气柜进出等阀门，阻止了事故的进一步扩大。

　　原因分析：

　　3号造气炉从凌晨开始供气到事故发生，长达16个小时没有进行一次清炉，早班和中班操作工都没有对3号炉的炉气进行化验分析。早班没有准确地掌握好生产情况，交班不清，为事故的发生埋下了隐患。中班在运行中发现炉气温度异常时，因缺乏操作经验，疏忽大意，误认为是正常情况，致使3号炉内焦炭耗尽，氧气从3号造气炉直接进入煤气柜，导致煤气柜内的氧含量超标引起爆炸，是造成此次事故发生的直接原因。
　　该企业一氧化碳造气工艺操作规程不完善，不能提供一份完整的工艺文件；安全生产管理工作一味放在合成工段开车上，疏忽了对造气工段的安全管理，是造成本次事故发生的间接原因。本次事故如果严格执行规程，每半小时对炉气进行一次化验分析，就能避免事故的发生。
　　当班调度、车间值班人员责任心差，上班不看生产记录，不研究生产运行状况，没有及时发现和排除隐患；在安排造气岗位化验工对合成循环进气的氧含量进行分析时，忽视了对造气岗位化验分析工作的监督。
　　该企业造气工艺操作规程指导生产缺乏针对性，可操作性不强。现场管理人员不能准确掌握生产情况，值班检查流于形式。在开车前长达3个月的停产期间，企业多次安排安全员整理相关行业的事故案例供职工学习，一直没有得到落实。

i?\0?N ?G mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; color:black;mso-font-kerning:1.0pt;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: ZH-CN;mso-bidi-language:AR-SA'>号炉炉气出口温度达276摄氏度。当时化验工较忙，没有对炉气的氧含量进行分析，当班操作工误认为是炉结焦引起的，未进行处理。18时，3号炉炉气温度下降至178摄氏度(正常操作温度)；20时，下降至145摄氏度；21时，下降至126摄氏度。在此期间，主操作工韩某、副操作工施某均以为是炉内结焦下塌，炉内工作已正常，没有分析处理。
　　21时30分左右，煤气柜发生爆炸。事故发生后，车间副主任张某迅速带领当班两名操作工关闭了氧气供应、脱硫进出、气柜进出等阀门，阻止了事故的进一步扩大。