第九章 生产安全事故调查与分析

　　第一节 事故报告

　　一、 了解事故报告的规定;

　　二、 熟悉事故报告的范围、时限、内容、方式。

　　第二节 事故调查组织

　　一、了解事故调查的目的;

　　二、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序;《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb/6442—1986)中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下：

(1)成立事故调查小组。

(2)事故的现场处理。

(3)物证搜集。

(4)事故事实材料的搜集。

(5)证人材料搜集。

(6)现场摄影。

(7)事故图绘制。

(8) 事故原因分析。

(9) 事故调查报告编写。

(10) 事故调查结案归档。

　　三、熟悉国家对事故调查组组成的有关规定;企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)中，关于事故调查有以下规定：

　　第九条 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。

　　第十条 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

　　第十一条 事故调查组成员应当符合下列条件：

　　(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;

　　(二)与所发生事故没有直接利害关系。

　　第十二条事故调查组的职责：

　　(一)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;

　　(二)确定事故责任者;

　　(三)提出事故处理意见和防范措施的建议;

　　(四)写出事故调查报告。

　　第十三条 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位，有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

　　第十四条 事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见;如果仍有不同意见。应当报上级劳动部门或有关部门处理;仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。

　　第十五条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

注：政府机构改革后，上述有关部门和职能发生了变化。原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全生产监督管理部门行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。

第十六条 特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。

　　第十七条 国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。

　　第十八条 特别重大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。

　　特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。

　　第十九条 特大事故调查组成员应当符合下列条件：

　　(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;

　　(二)与所发生事故没有直接利害关系。

　　第二十条 特大事故调查组的职责如下：

　　(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;

　　(二)查明事故的性质和责任;

　　(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;

　　(四)提出对事故责任者的处理建议;

　　(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;

　　(六)写出事故调查报告。

　　第二十一条 特别重大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

　　第二十二条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

　　第二十三条 特别重大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。

　　注：根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门(或行业管理部门)、工会等组成。

　　四、熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权力;事故调查组的组成和任务

　　企业发生事故时，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

　　事故调查组成员条件应满足《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《国务院特别重大事故调查程序暂行规定》的要求。并且事故调查组成员应遵循如下规范：

　　(1)遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁原则;

　　(2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;

　　(3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提给调查组的任何成员;

　　(4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(包括单位或机构);

　　(5)调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况;

　　(6)完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的;

　　(7)不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉;

　　(8)与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;

　　(9)凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。

　　(10)遵守调查纪律，严格保密制度。

　　事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门商有关部门处理。仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。

　　五、掌握事故调查常用技术和方法;

　　(一)故障树分析方法

　　故障树分析方法(fault tree analysis，fta)，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系，以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。

　　事故树分析法也是在事故调查过程中常用的方法。通过事故树分析方以达到以下目的：识别导致事故的基本事件(基本的设备故障)与人为失误的组合，供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性;对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述;便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管科学的依据;可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点。

　　事故树分析方法的程序如下：

　　(1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。

　　(2)分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故。

　　(3)确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件。

　　(4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。

　　(5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。

　　(6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。

　　(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。

　　(8)事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。

　　(二)故障类型和影响分析方法

　　故障类型和影响分析(fmea)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。故障类型和影响分析方法的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。

　　故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：

　　(1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。

　　(2)确定分析的基本要求，应做到：分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务;逐个分析易发生故障的零部件;关键部分要深入分析，次要部分可简捷;要有可靠的检测方法和处理措施。

　　(3)详细说明要分析的系统，包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述;系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。

　　(4)分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。通过对系统功能框图所列全部项目进行分析，判明系统中所有实际可能出现的故障类型。为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类型及影响分析表逐项填写。

　　(5)根据分析结果填入故障类型等级。

　　（三）.变更分析方法

　　从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：

　　(1)确定问题，即发生了什么;

　　(2)相关标准、规范的确立;

　　(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何;

　　(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述;

　　(5)辨明变更的特点、特征及具体情况;

　　(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表;

　　(7)从中选择最可能的变更原因;

　　(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。

　　六、熟悉事故调查取证的一般原则。

　　第三节 事故原因分析

　　一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法;

　　(一)事故原因分析的基本步骤

　　在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

　　(1)整理和阅读调查材料。

　　(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。

　　(3)确定事故的直接原因。

　　(4)确定事故的间接原因。

　　(二)事故直接原因的分析

　　在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

　　(1)机械、物质或环境的不安全状态;

　　(2)人的不安全行为。

　　两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(gb/t644l一1986)中有规定，具体如下：

　　1.机械、物质或环境的不安全状态

　　1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

　　(1)无防护。包括：无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

　　(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

　　2)设备、设施、工具、附件有缺陷

　　(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

　　(2)强度不够。包括：机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

　　(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

　　(4)维修、调整不良。包括：设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

　　3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)无个人防护用品、用具。

　　(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

　　4)生产(施工)场地环境不良

　　(1)照明光线不良。包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

　　(2)通风不良。包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

　　(3)作业场所狭窄。

　　(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

　　(5)交通线路的配置不安全。

　　(6)操作工序设计或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

　　(8)贮存方法不安全。

　　(9)环境温度、湿度不当。

　　2.人的不安全行为

　　1)操作错误，忽视安全，忽视警告：

　　① 未经许可开动、关停、移动机器;

　　②开动、关停机器时未给信号;

　　③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;

　　④忘记关闭设备;

　　⑤忽视警告标志、警告信号;

　　⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

　　⑦奔跑作业;

　　⑧供料或送料速度过快;

　　⑨机械超速运转

　　10)违章驾驶机动车

　　?酒后作业;

　　?客货混载;

　　?冲压机作业时，手伸进冲压模;

　　?工件紧固不牢;

　　?用压缩空气吹铁屑;

　　?其他。

　　2)造成安全装置失效：

　　①拆除了安全装置;

　　②安全装置堵塞.失掉了作用;

　　③调整的错误造成安全装置失效;

　　④其他。

　　3)使用不安全设备。

　　①临时使用不牢固的设施;

　　②使用无安全装置的设备;

　　③其他。

　　4)手代替工具操作。

　　①用手代替手动工具;

　　②用手清除切屑;

　　③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

　　5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

　　6)冒险进入危险场所。

　　①冒险进入涵洞;

　　②接近漏料处(无安全设施);

　　③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;

　　④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

　　⑤未“敲帮问顶”便开始作业;

　　⑥冒进信号;

　　⑦调车场超速上下车;

　　⑧易燃易爆场所明火;

　　⑨私自搭乘矿车;

　　⑩在绞车道行走;

　　?未及时撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

　　8)在起吊物下作业、停留。

　　9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

　　10)有分散注意力行为。

　　11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

　　①未戴护目镜或面罩;②未戴防护手套;③未穿安全鞋;④未戴安全帽;⑤未佩戴呼吸护具;⑥未佩戴安全带;⑦未戴工作帽;⑧其他。

　　12)不安全装束。

　　①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

　　②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;③其他。

　　13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

　　(三)事故间接原因的分析

　　《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb/6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因：

　　(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

　　(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　(5)没有安全操作规程或不健全。

　　(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。

　　(7)其他。

　　二、熟悉企业职工伤亡事故调查分析规则、伤亡事故分类等有关标准;

　　三、掌握伤亡事故的分类。伤亡事故的分类

　　目前，对事故的分类大致有以下几种分类：按严重程度分类、按伤害部位分类、按受伤性质分类、按事故起因物分类、按不安全状态分类以及按不安全行为分类。

　　为便于对事故进行调查与处理，在调查事故时通常按严重程度对事故进行分类。对于事故产生后果的严重程度，一般用伤亡人数和经济损失两项指标来进行衡量。

　　我国有关法规、标准中对伤亡事故的严重程度分类规定如下：

　　1.《企业职工伤亡事故分类标准》分类

　　该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。按伤害程度分类：轻伤(指损失工作日低于105 日的失能伤害)、重伤(指相当于规定损失工作日，等于和超过105 日的失能伤害)及死亡。

　　企业职工伤亡事故按严重程度分为：

　　(1)轻伤事故。指只有轻伤的事故。

　　(2)重伤事故。指有重伤无人员死亡的事故。

　　(3)死亡事故。又分为重大伤亡事故(指一次死亡1—2人的事故);特大死亡事故指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

　　2.《特别重大事故调查程序暂行规定》分类

　　《特别重大事故调查程序暂行规定》中对特别重大事故定义如下：特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。

　　在《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释中具体如下：

　　(1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。

　　(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。

　　(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失l 000万元及其以上的。

　　(4)公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。

　　(5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。

　　(6)其他性质特别严重产生重大影响的事故。

　　3.《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中的分类

　　在《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)有关问题的解释中称伤亡事故是指“职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故”

　　人身伤害事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。

　　(1)轻伤事故。指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。

　　(2)重伤事故：指一次事故中发生重伤(包括拌有轻伤)、无死亡的事故

　　(3)死亡事故。指一次事故中死亡职工1～2人的事故。

　　(4)重大死亡事故：指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

　　急性中毒指生产性毒物一次或短期内通过人的呼吸道、皮肤或消化道大量进入人体，使人体在短时间内发生病变，导致职工立即中断工作，并须进行急救或死亡的事故。急性中毒的特点是发病快，一般不超过一个工作日。有的毒物因毒性有一定的潜伏期，可在下班后数小时发病。

　　4.火灾事故按严重程度分类

　　在《火灾统计管理规定》 (公安部、劳动部，1997年)中第六条规定：按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为3类：

　　(1) 特大火灾：具有下列情形之一的火灾，为特大火灾，死亡十人以上(含本数，下同);重伤二十人以上;死亡、重伤二十人以上;受灾五十户以上;直接财产损失一百万元以上。

　　(2) 重大火灾：具有下列情形之一的火灾为重大火灾，死亡三人以上;重伤十人以上;死亡、重伤十人以上;受灾三十户以上;直接财产损失三十万元以上。

　　(3) 一般火灾：不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。

　　5.《民用航空器飞行事故等级》(gb/14648—1993)中的分类

　　1)特别重大飞行事故

　　凡属下列情况之一者为特别重大飞行事故：

　　(1)人员死亡，死亡人数在40人及其以上者。

　　(2)航空器失踪，机上人员在40人及其以上者。

　　2)重大飞行事故

　　凡属下列情况之一者为重大飞行事故：

　　(1)人员死亡，死亡人数在39人及其以下者。

　　(2)航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方(最大起飞重量5.7 t及其以下的航空器除外)。

　　(3)航空器失踪，机上人员在39人及其以下者。

　　3)一般飞行事故

　　凡属下列情况之一者为一般飞行事故:

　　(1)人员重伤，重伤人数在10人及其以上者。

　　(2)最大起飞重量5.7 t(含)以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方。

　　(3)最大起飞重量5.7~50 t (含)的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%(含)者。

　　(4)最大起飞重量50 t以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%

　　第四节 事故责任分析

　　一、了解事故性质认定的原则和程序;

　　二、熟悉事故责任认定和处理的依据;

　　三、掌握事故性质的认定方法。

　　第五节 事故防范措施的制定

　　熟悉事故防范措施以及事故隐患整改的技术、管理、教育培训措施的制定。