2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。

这起事故是在工艺简单，我们已经历了千百次重复，最不应该出现事故的操作环节，因违反规定，管理混乱而发生的重大伤亡事故，给遇难员工及家庭带来了灾难，也使企业生产经营陷入十分被动的境地。事过三年，回顾事故的过程和原因，依然刻骨铭心，教训十分深刻。

一、事故经过

2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完毕交生产开车。

9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。

9月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。

二、事故原因分析

1.违章指挥。9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。

2.违章操作。16：55分在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直接原因。

3.工作过程没有监督。根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。

4.盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。

首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；第三，车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。

三、对事故责任者的处理

“9.12”事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，我们按照责任要清楚，处理要严格的原则，对各层面的直接和间接责任者共21人给予了相应的处分，其中通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。

四、事故教训

“9.12”事故造成三死六伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这一血的教训和沉重的代价，我们要从以下六个方面吸取深刻的教训。

1.从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树的不牢，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。“9.12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实，至此，由不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重大事故。

2.对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。“9.12”事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实。我们在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面也都有较严格的规定，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的，由于我们安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。这些都是员工用鲜血和生命为代价换来的沉痛教训，特别是结合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新旧两版操作规程对比分析，我们对事故的根源有了更深刻的认识。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我们“一有”也没有，采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗糙，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。“9.12”事故反映出我们在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员上的监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。

3.变更管理不到位。变更管理包括指令变更、工艺变更、设备变更、人员变更。此次装置开工，生产工艺做了变更，减压炉燃料系统增加了高压瓦斯火嘴。工艺变动后，车间缺乏足够的认识，没有认真组织员工熟悉开工方案和流程，没有针对变更内容向操作员工进行交底，没有针对变更内容组织员工培训，操作随意提前，再加上管理混乱，导致了操作人员没有按工艺技术要求和步骤落实开工方案，随意操作。

4.操作规程制定不科学，可操作性不强。原操作规程第3.3.1条中规定了加热炉点火的相关要求，如“全面检查炉管、吊挂、回弯头、防爆门、火嘴、烟道挡板、压力表、热电偶、阀门、风机、预热器等良好，全部阀门关闭”等。规定的相当笼统；部位不准确；没有顺序概念；更没有确认要求；只有熟悉流程的员工才能操作，不熟悉的就容易出现失误或粗心大意出现漏项。操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，没有明确取样后多少时间必须点炉。导致规定动作不明确、不细致、不到位，可操作性不强。

5.员工操作培训不到位。“9.12”事故暴露出我们的岗位操作技能培训存在严重问题，没有真正做到“干什么学什么、干什么会什么”；没有做到应知应会百分之百掌握。车间所指派负责点炉的两名司炉工在上岗考试中一名61分，另一名是63分，刚刚及格，反映出我们的培训考核不严格，致使在操作时不熟练、基本功不扎实。

6.开工过程管理不到位。边开工边进行工程收尾，交叉作业。装置开工点火操作规程明确规定，点火前应及时清理疏散与点火操作无关人员远离现场。但9月12日点火时车间没有按规定认真巡查，组织无关人员的疏散，仍有存续公司工程系统的三名工人在减压炉进行维修换阀作业，实华工程队三名外委施工人员在距减压炉15米处进行土建作业，致使减压炉闪爆时，上述六人中一死五伤，增加了意外伤亡人数，造成事故事态扩大。

五、整改措施

1.举一反三，以“9.12”事故为反面典型，坚决执行“四不放过”的事故处理原则，认真总结吸取事故教训,在事故调查和严肃处理的基础上,以严细认真的态度，组织公司各生产单位结合实际,以“9.12”事故为镜子进行自查，并将九月份确定为公司“安全生产警示月”；每年九月十二日在蒸馏车间举行现场会，要求各级领导从安全意识，安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个环节全面汲取事故教训，做到警钟长鸣，把安全管理和安全责任真正落到实处。

2.针对“9.12”事故发生的原因和在相关环节上仍存在的安全隐患，全面推行“四有工作法”。重点是加强装置开停工方案的编制、审核，切实执行操作规程与工艺卡片，对于各个操作环节的检查做到按规程办事，责任落实到人头。做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。基层单位领导、技术人员与岗位操作人员要建立连锁互保，层层把关的责任体系。要加强安全生产操作和设备管理等规章制度的健全和完善，对于重大生产操作、工艺条件变换和设备改造后开工操作等相应的规程及时进行修订完善，并狠抓开工方案、操作规程和工作程序的检查，抓好操作人员的上岗培训和考试，使整个生产管理工作形成一个完整的闭路循环。

3.认真按照股份公司及炼油与销售分公司的要求，全面、严格、规范的推行新版操作规程的培训和试用工作，已于去年年底之前，对全部员工进行了上岗前的培训和考试。新版操作规程于今年年初正式执行。新版操作规程将操作分解到每一个动作，有很强的操作性，便于确认，易于受控，对其他生产管理也有借鉴意义，为此我们借推广新版操作规程的机会，围绕建立生产操作全过程受控的理念重点强化操作规程的全过程管理；从编审批环节、使用环节、执行环节入手加强管理。强化工艺卡片的管理；强化平稳操作管理。强化定期操作管理；重点控制变动操作管理和特殊控制开停工管理。

4.全面引进杜邦安全管理理念和工作方式，从本质上实现安全稳定生产运行的管理目标。“9.12”事故以后，股份公司及炼油与销售分公司对我公司安全管理的软硬件建设给予了极大关注。2004年炼油与销售分公司确定我公司作为学习引进杜邦安全管理理念试点单位，投入了一定的资金，对企业学习引进杜邦模式的进程及时给予指导。通过一年的现场评估与培训，促进公司各级管理人员安全理念发生了新的转变。安全工作逐步界定各管理层面的职责定位和工作重点，向着一个分工明确，上下贯通、职责清晰、工作协调、制度配套、执行有力、考核严肃、持续改进安全生产基础工作运行保证体系迈出了更大的一步，初步确定了公司安全管理六要素。

第一，安全是“我”的责任

公司积极组织各级领导、管理人员及操作员工参加杜邦安全理念培训，学习杜邦十大安全理念，开展“安全是我的责任”的大讨论。克服领导重视，员工忽视，说起来重要，干起来不要的现象，形成人人主动要安全的氛围。要使大家认识到：员工进入企业和工作岗位都必须为自身与其他人的安全负责，时时事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好别人。实现从“要我安全”向“我要安全”的转变，增强员工安全责任感。

第二，“属地管理”原则

要把问题解决在基层、把矛盾化解在萌芽状态。同时，明确“属地管理、分级负责”是安全工作的基本原则。基层单位的各级领导和员工都要对自己辖区的安全工作负全责。不仅车间管理人员要管，每一名员工也要管。在自己属地上的所有不安全行为和事故隐患，每名员工都有义务发现、有义务去制止和及时上报，充分行使主人翁责任，尽到企业员工的义务，保证所辖地域上的所有活动都处于可控的安全状态，实现安全管理的纵向到底、横向到边。

第三，可靠的设备

牢固树立“安全源于责任心、源于设计、源于质量、源于防范”的观念。企业生产的长周期运行要以可靠的设备作为支撑。随着近几年我公司装置检修周期的延长，加强设备管理，确保主要设备长周期稳定运行，对于实现安全生产目标，提高企业经济效益也越来越显得重要和突出。加强基础管理的核心就要把实现可靠的设备及稳定的运行作为一项管理内容常抓不懈，从设计、选型、采购、监造、验收、安装、使用、维修等各个环节制定管理制度，形成保证体系，实现装置运行一小时、设备完好每一天。

第四，完善的工艺

选用合适的工艺；执行成熟的工艺；员工要熟练掌握工艺；事故应急预案完善可行。工艺指标、工艺管理是企业生产运行的依据和判断正误的标准，是技术、管理人员、操作人员日常操作必须遵循的准则。在生产运行中，我们要以安稳长满优为目标，切实在调整工艺流程，完善工艺措施、优化生产方案上下功夫。加强对生产组织和现场操作管理的完善与优化。

第五，认真负责的工作态度

落实“一岗一责制”，在执行制度上不折不扣；在操作上只有规定动作，没有自选动作；针对不同的层面和环节明确不同的职责定位，培养认真负责的工作态度。不管是下级对上级、员工对领导，还是相邻岗位，交叉环节都要有一个认真负责的工作态度和精神，重视细节，严格标准，强化考核，狠抓落实，以高度负责的态度落实好基础管理工作。

第六，可执行的制度体系

制度就是“法”，就是“高压线”，就是“职业操守”。制订规章制度要从实际出发，要具有可操作性。制度一旦制定，就应严格执行。我们要进一步落实好陈总提出的“五严”要求。在逐步健全完善各项规章制度、操作规程的基础上狠抓落实，形成统一、科学、规范、严谨的制度体系，使之更符合工作实际、更具可操作性。

5.组织开展以检查整改各类隐患，防范各类事故发生为中心内容的“反三违、查隐患、保安全”百日安全无事故活动，重点检查工艺纪律、规章制度，各类规程是否健全，对各类动设备、静设备、容器、管线、阀门等工艺设备严格按照安全技术规程查找事故隐患，分类汇总、明确专责、限时整改。尤其对易燃易爆场所作业、带压作业、动火作业、进入罐区和容器作业等特殊作业要严格责任分工、逐级审批，严守规章制度和操作规程、落实安全防范措施，确保万无一失。同时，加强安全技术培训，落实危险操作环境、事故多发环节的安全管理与监督职责，提高全员的安全技能和自我防范意识。

6.强化安全教育和培训，全面提高员工的安全素质。

员工技术业务素质低，安全常识匮乏是制约企业实现安全生产长治久安的一个重要因素，为提高员工整体安全素质，我们要把强化安全教育培训作为企业经常性的管理工作，采取集中培训和日常安全教育相结合的方式，不断加大安全教育力度。

抓好分层次、分专业的集中安全教育，保证五个100%。要求领导干部聘任或换岗必须100%通过安全生产责任制和安全技术教育和考核；新入厂员工必须100%经过三级安全教育并考试合格才能上岗；安全专业人员必须100%经过安全专业的岗位素质培训和考核；特种作业人员必须100%通过市劳动部门的认证考试；外委施工和实习人员必须100%经过安全教育和考核，才许入厂施工和实习。

抓安全教育和培训要结合生产实际和员工岗位操作内容，以班组安全活动为载体，把企业安全生产的目标要求通过形式活泼、员工自主参与的班组安全活动，深植员工心中，变为自觉的行动。

“9.12”事故虽然过去好几年了，但教训是深刻的，“9.12”事故的发生促使我们反思,促使我们进一步增强了抓好安全工作的紧迫感和使命感。安全生产是企业管理永恒的课题，我公司有决心在集团公司、股份公司的领导下，从安全是“我”的责任、“属地管理”原则做起，以可靠的设备、完善的工艺、认真负责的工作态度、可执行的制度体系，扎扎实实做好各项基础工作，努力建设企业安全生产的长效机制。