2001年2月18日上午，东北某化工厂一台液氯罐车发生泄漏，致使现场多人出现急性氯气刺激反应，由于救助及时，至3月3日住院人员已全部出院。

　　1.事故经过

　　2001年2月18日7时20分，东北某化工厂自备的CY貂号液氯罐车由一货运列车运至吉铁分局管内棋盘站，当时该罐车载有52.2吨液氯(允许载重55吨)。8时40分，棋盘站开始对该次列车进行解体作业，9时35分，作业完毕。此时该罐车被停放在棋盘站五场9道，未见泄漏。11时许，在现场作业的调车、列检等铁路员工相继闻到异味，即找GY貂号罐车押运人员予以处理，但没找到，只好请同列车到棋盘站的另一化工集团公司的液氯罐车押运人员协助处理。12时左右，GY貂号罐车押运人员周某、常某赶到现场。13时左右，周、常处理完毕，液氯泄漏完全终止。

　　此次液氯泄漏造成棋盘站调车、列检等人员共28名出现急性氯气刺激性反应。由于救助及时，至3月3日住院人员已全部出院。

　　2.事故原因

　　该化工厂接到液氯泄漏报告后，立即派主管生产及安全的副厂长等4人快速赶到现场，与沈阳铁路局吉铁分局等单位有关人员共同对此次液氯泄漏事故进行认真的调查了解和分析。

　　经查，GY貂号液氯罐车于2000年8月在该厂进行过罐体中修，车上安全阀、压力表等固定安全附件齐全良好。此次出厂前的气密性试验、充装、封车等手续、记录正确无误。漏点是在罐车2号位液相阀门盲板处，而盲板螺栓比出厂前规定的少了2个，并有紧固不到位迹象。从事故现场看，当时车上2个气相阀、2个液相阀法兰螺栓各缺2个。由于缺、少紧固螺栓，加之该车在运行、解体、编组等过程中可能受到过较大震动，致使盲板螺栓松动，造成液氯泄漏。而当液氯泄漏时，本应随车而行的押运员周某、常某又因同时离车吃饭而漏乘，不在现场，致使液氯泄漏时未能在最短时间内得到有效控制，造成28人出现急性氯气刺激反应。

　　3.事故处理

　　鉴于此次事故性质恶劣，后果严重，且造成较大经济损失和十分恶劣的影响，假如当时没有另一兄弟化工集团公司液氯押运员协助处理，后果将不堪设想，故决定对下列责任人员作如下处理。

　　GY貂号液氯罐车押运员周某、常某，轻易相信车站人员告知的发车信息，以为有足够的时间吃饭，擅自同时离车出站吃饭，造成漏乘，不得不乘客运列车追赶GY貂号液氯罐车。中途运行过程中，又不仔细检查罐车各部位设施完好情况，没有及时发现罐车气、液相阀法兰缺少螺栓，对此次事故负有主要责任，决定对其2人给予开除厂籍处理。

　　该化工厂安全处安全监察员黄某，对GY貂号液氯罐车出厂前气、液相阀法兰螺栓是否齐全说不清楚，仅以车不漏为标准，轻易签字，准予罐车出厂，对事故负有重要责任，决定对其给予开除厂籍处理，留厂察看1年、罚款1000元、调离原工作岗位的处理。

　　该厂氯碱车间主任周某、主管生产及安全的副主任兰某、专职安全员盛某、液氯工段段长吕某，对此次事故负有一定责任，决定对上述4人给予罚款1000元的处理，同时取消车间主任周某、副主任兰某1个月的职务津贴。

　　该厂厂长、厂安全生产委员会主任齐某，主管生产及安全的副厂长、厂安全生产委员会副主任吴某，对此次事故负有领导责任，决定对上述2人给予罚款1000元的处理。

　　该厂安全处处长、副处长，对此次事故负有领导责任，决定对上述2人给予罚款500元、取消1个月职务津贴的处理。

　　4.防范措施

　　①进一步完善液氯罐车进、出厂，气密性试验，封车和中修等安全管理制度。今后凡液氯罐车请车后7天尚未出厂的，再出厂前必须重新办理出厂手续。安全监察员在重新办理出厂手续前，必须对全车再次进行全面检查。

　　②液氯罐车押运人员必须全程押运，有事或吃饭时，必须2人交替进行，确保罐车现场时刻有人坚守。每到一站，只要停车时间允许，必须上车全面检查，同时做好详细记录。

　　③加大对液氯罐车的安全监察力度，自现在开始，由过去的1名安全监察员增至2名。现场监察时，2名安全监察员同时到场、同时上车检查、同时签字，确保罐车安全。

　　④今后凡中修罐车，检修后均应标明检修日期和单位名称，其中年份为4位数。