(1)事故经过和危害

　　1994年6月19日9时30分，湖南省攸县氮肥厂发生一起因检修动火引起的爆炸事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失6万余元的严重后果。

　　该厂部决定，6月19日全厂停车检修。18日生产办通知各生产车间在19日早班4点钟停车置换、清洗设备，要求早班在7点钟前必须将动火的设备、管道置换合格，开好动火证才能交班，19日合成工艺四班当早班，于凌晨4点全厂停车置换清洗，前后工段分开进行，造气至碳化清洗回收塔用空气吹扫置换，停车后首先用造气制造的贫气吹赶系统(此贫气不合格)，再用鼓风机送空气经造气各炉置换后到气柜。脱硫岗位开一台240m3/分的罗茨风机从气柜抽空气送到本岗位的冷却塔、脱硫塔汽水分离器，最后再清洗回收塔下部放空。19日早，安环科余某按动火要求5时20分来到办公室，先用烤火用的甲烷气校验分析仪器，确认准确灵敏后带到脱硫岗位，此时车间置换正在进行。余问清置换情况后，便同操作人员一起在该岗位的汽水分离器、冷却塔取样分析，两处都合格，便同供气车间副主任一道到气柜的进口水封、人孔、中心放空管、出口水封等处取样分析都合格。余、肖二人便到压缩、碳化两工段共采样12点，经RH-31(1型)测爆仪分析都合格，余便通知该班值班长刘某将碳化清洗塔加满水切断与副塔的联系，然后与肖去变换取样不合格。因变换分析不合格，因此两人一直在变换帮助查找原因并不断取样分析。约7点钟左右，前工段已分析合格的岗位操作工要求开动火证，余落实各工段隔离措施后，便将分析合格的造气、脱硫、压缩、活性炭塔4处的动火证开好，由操作工签字后拿回岗位交班。日班参加检修人员上班后，首先在碳化活性炭塔动火割管子，8点钟左右负责脱硫检修的焊工张某与学徒付某、钳工宁某开始登上冷却塔动火作业，由于管架层次太高，张某未登上去，付、宁二人上去后动火割冷却塔封头螺丝，日班操作工上班后对该冷却塔进行清洗。8时20分左右，拆开丝瓜塔人孔卸丝瓜络，9时30分付、宁二人已割完冷却塔封头64只M20mm的螺丝中的59只，在第60只时突然发生爆炸。冲击力将付、宁二人从11m多高的塔上抛下坠落地面，付因头部着地伤势严重，送医院经全力抢救无效，于当天上午11点多钟在手术室死亡。宁在坠落时被管架挡了一下，着地力较轻，幸免于难，但身体下部烧伤较重。

　　(2)事故发生的原因分析

　　①安环科在开动火证时，只考虑全部系统已停车置换并全面分析合格，尽管将未置换的系统采取了隔绝防患措施，但对可能发生的意外情况估计不足，未严格提出防患措施。

　　②不严格执行检修动火安全规定，在动火证开出半小时，动火单位未重新找安全人员再次分析再动火。

　　③工段安全观念不强，在脱硫塔进行空气置换后，忽略了加水清洗和加水封死，致使挥发的可燃气进入冷却塔，同时未拆开冷却塔的下部人孔。

　　④作业人员未严格执行检修登高的安全规定在未办理登高作业许可证和系安全带的情况下，检修人员违章登上11m多高的脚手架作业，且未按规定穿戴好劳保用品，而现场负责人也未加阻止，导致事故发生时失去应有的安全保护，加剧了事故的严重性。

　　⑤设备的管理存在严重不足，脱硫系统6个容器无一对天放空管，风机出口大，近路阀锈死不能打开，无法放空，在未拆开人孔置换的情况下，系统内不能形成空气对流，动火时，挥发的可燃气无从排出，使之在塔内聚集，达到爆炸范围时产生爆炸。

　　(3)防止同类事故发生的措施

　　①应尽量缩小项目范围，列出单项工程，动火和进入容器必须按单项工程履行安全要求。

　　②严格执行有关动火的安全规定。