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堵住事故漏洞靠人人尽责

    每个事故的背后都有责任，而这些事故是怎样产生的，又是怎样和责任联系起来的呢？

    不止一位伟人教导我们：看问题要透过表象看本质。现在我们就要对事故作进一步的考察。

    事故看上去是在某个瞬间发生的，但瞬间发生的事件不是孤立的，是一连串互为因果的事件相继发生的结果，请注意“相继”二字。人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或者物的不安全状态产生的；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。美国工程师海因里希（Heinrich）根据这些提出了事故因果连锁论。

    根据这一理论，传统、社会环境在很多情况下不是某一个企业、个人所能控制的，而人的不安全行为和物的不安全状态却是可以尽力避免的，消除了人的不安全行为和物的不安全状态，事故就不会发生，更不会出现人身伤害和经济损失。

    海因里希抛出事故因果连锁论已经半个多世纪了，许多专家沿着事故原因相互作用这一方向继续前进，于是，诞生了一个圆盘漏洞理论。这个理论很像中国古代的五行学说，认为世界无外乎金木水火土，造成事故的因素也有五个，哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。“人”指的是所有的设备都是由人来操作的，“机”是机械设备，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则，“环”是环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。

    我们可以把人、机、料、法、环五个“圆盘”拆开了看。

    人：指人为个体因素，如人的技能生疏，经验不足，文化水平低，责任心差，应变能力不够，培训不到位，规程不熟悉，麻痹大意，管理混乱及其他人为因素。

    机：指设备、器材不能满足条件，如设计有缺陷、维护操作不便等。

    料：指材料本身质量有问题。

    法：指安全管理的法律规章，比如操作规程不健全，对技术手册、标准的制定和理解存在偏差。

    环：指环境因素，包括维护环境和使用环境，包括物理环境和化学环境。物理环境因素有温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、电磁波等；化学环境因素有粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等。

    五个“圆盘”，各自都可能出现漏洞，举不胜举。用成语形容，可谓是“漏洞百出”，“险象环生”。我很佩服我们古老的民族，能造出这样的成语，一定早就领悟了圆盘漏洞理论。

    “人、机、料、法、环”的提法来自于管理工程学，是现场管理的五要素，质量管理学将它作为主要研究内容，强调从“人、机、料、法、环”诸方面控制工序质量。按照质量管理学的观点，产品质量是由工序质量来实现的，工序质量又是由工作质量来保证的。工作质量来源于企业各部门、各单位、各岗位的生产操作、技术工作和组织协调，起关键作用的是责任意识、业务水平等人为因素。“人、机、料、法、环”作为圆盘漏洞的方式被安全管理理论借用，基本的原理应该是一样的。

    讲一个生活中的例子。1995年5月，我儿子在距离我家3公里的地方上幼儿园，每天上班时我都要骑车送他。有天早晨，我们起床晚了，眼看要迟到了。我将儿子往车后座上一放，跨上自行车，喊了声“坐好，抱紧我，小心别掉下来”，然后一路狂奔。不料，路面出现一个小坑，刹车已经来不及了。“说时迟，那时快”，我边捏车闸，边歪车把，好歹拐过了小坑。我还来不及庆幸，就感到车身“嘎噔”震动了一下，听到孩子在后座上一声惨叫。回头一看，儿子的脚后跟被夹进了后轮辐条与支架的空当处，皮凉鞋也被夹掉了。把脚拽出来时，鲜血已渗出了袜子……

    按照“人、机、料、法、环”的“圆盘漏洞”理论分析这起自行车伤害事故：“人”——我为了赶时间，违规作业，超速行驶；“机”——自行车本身有问题，支架和辐条之间没有塑料隔离网；“料”——孩子穿的凉鞋材质有问题，不是长统靴，硬度不够；“法”——我在前方遇到障碍后，采取的方法有问题，摆车把也摆动了车架，致使孩子的脚甩荡进了危险区；“环”——路况环境有问题，小坑是直接原因。无论是父亲看到儿子受伤的心痛自责，还是孩子母亲做出的事故调查结论，除了“人、机、料、法、环”中的人没有尽到责任外，其他都是托辞，都是借口，不是理由。人尽到了责任，其他四个环节都可以解决。

    尽管圆盘漏洞理论比事故因果连锁的链条丰富了，但是，它仍然是在海因里希设定的领域内，对准了人的不安全行为和物的不安全状态这两个导致意外伤害事故的罪魁祸首。根据统计数据，随着安全科技的进步和投入的增加，物的不安全状态造成的事故大幅下降。进入21世纪，由于人的不安全行为导致的事故大约占事故总数的88%~90%。人、机、料、法、环五个圆盘，人永远是第一位的。人人尽到了责任，圆盘就不会出现漏洞，就不会透光，就不会出现事故。