春天到了，早春三月，一切都像刚睡醒的样子。小草偷偷地从土里钻出来，嫩嫩的，绿绿的。田野里，山坡上一大片一大片满是的。风悄悄的，草绵软软的，离老远就能闻到泥土的气息。山上的桃树、杏树、梨树都开了花，红的像火，粉的像霞，白的像雪，在湿润的空气中，花里都带着甜味。

　　春节过后，安全环保处新上任的严肃处长正带领一班人来到炼油厂检查工作。炼油厂地处市郊榆树沟地区，厂区被群山环绕。正值春季，山区的景色宜人，高大雄伟的乙烯装置在青山的环抱下更显巍峨和壮观。

　　然而，严处长却无心欣赏山区春天的景色，他站在乙烯装置下抬头向上看去。去年乙烯分厂低密度聚乙烯车间反应系统停车事件的经过顿时浮现在他的脑海里，当时他作为炼油厂主管安全的副厂长经历和处理了这个事件。

　　事情的经过是这样的，那天20点18分反应主操发现反应温度突然成下降趋势，认真检查各操作参数，判定聚合催化剂加料器V-4036两根注入管同时堵塞，通知外操进行处理。由于V-4036两根管同时停止注入催化剂，反应器温度快速下降，于20时22分降至82.22度，导致反应系统换热器3E-4002温度调节阀大幅动作。使反应温度迅速向回攀升，20时27分反应器温度涨至89度，且上升趋势仍在加剧。反应主操为防止反应器温度过高导致爆聚结块，立即通知外操进行现场小型终止来终止反应，同时切断反应单元乙烯、丁烯、氢气、T2、戊烷油进料。

　　接到值班厂调度的紧急电话后，严肃立即坐上前来接他的厂调度室值班车赶往现场。因为厂职工住宅楼也在榆树沟山里，所以不到十分钟的时间他便来到了乙烯厂的低密度聚乙烯车间主控室。他简短地询问了事故的过程和所采取的应对措施后，立即下达命令：切断入反应器的各种原料，打开反应器泄压阀进行泄压，将反吹气由乙烯改为高压净化氮气，引低压精制氮气入反应器进行流动置换，启动V-4036加料器，对堵塞的两套注入管进行更换，对产生堵塞的携料段进行清理，确认下料正常。

　　在场的每一个人都能感觉到主控室里紧张的气氛，似乎一根针掉在地上都能听得见。大家的心都提到了嗓子眼，不约而同地把目光投向严副厂长。只见他表情严肃镇定，目光炯炯有神盯在生产工艺流程电脑的屏幕上。同志们受到他的情绪的感染，紧绷的神经多少有些放松下来。凌晨3时20分反应器一氧化碳含量、水含量、氧含量分析合格，3时25分开始引乙烯、丁烯、氢气、T2、戊烷油等原料调组合，4时25分各组分浓度满足开车条件，4时30分投催化剂建立反应投料开车。

　　现场顿时一片欢呼声，大家兴奋地鼓起掌来。当人们沉浸在事故得到及时处理，再次开车一次成功的喜悦之中时，严肃却悄悄地走出主控室，大家没有注意到他的额头上已经布满了细细的汗珠。不是因为紧张，而是他的胃病又犯了。

　　在第二天的事故原因分析和整改会上，乙烯厂低密度聚乙烯车间主任方晓松从丰满疗养院赶了回来。在会上他准备首先发言，他环视了一下会场，把目光停留在严副厂长的脸上，当严肃抬头看他时，方晓松赶紧避开对方的目光。他看了一下桌上的笔记本，然后清理一下嗓子，不紧不慢地说道：“我认为，事故原因是由以下五个方面的原因造成的。一，由于当天气温骤降，导致催化剂发粘，流动性变差，从而造成两根注入管同时堵塞。二，催化剂自身可能存在流动性不好或催化剂内夹带杂质，容易导致注入管堵塞。三，气温降低导致催化剂加料器压力降低，加料器与反应器压差降低，也会引起两根注入管同时堵塞。四，反应器温度正常操作波动幅度在正负2度范围内，换热器温度调节阀缓慢跟踪。由于此次温度在4分钟内迅速下降5度，温度调节阀大幅动作，导致反应器系统换热器水温迅速升高，使反应温度也随之快速上涨。五，V-4036经过三期改造后，计量盘孔径增加，是反应系统催化剂主加料器，下料量是V-4037的二倍，该加料器两根注入管同时堵塞，使反应系统催化剂浓度迅速下降从而导致反应温度大幅波动。”说完之后，方晓松将笔记本往前一推，身子倒向椅背，长长地出了一口气，蓦然说道：“此次事故实乃是天公不作美呀。”

　　严肃认真地听完方晓松的讲述，坐在那里一瞬不瞬地看着他，见他不言语了，于是发问道：“你说完了?”

　　“说完了。”

　　“你刚才谈到的都是这次事故的客观原因，主观上你们应当吸取什么教训呢?”

　　“当然主观上我们也是有教训需要汲取的，由于车间近几年人员变动大，多名新进人员已经走上主操的关键岗位，但是由于培训力度不够，技能水平与老员工还有一定差距。这起事故反映了车间对员工的安全教育、业务培训还不能满足发生异常情况的需要，今后我们将加大对岗位人员的对可能发生的异常现象的应知应会教育，切实提高岗位人员的技术素质。”方晓松不紧不慢地说完后，抬头瞥了严肃一眼。

　　“刚才方主任谈了这次事故的原因和应当汲取的教训，我补充一点就是这次事故暴露了我们对环境温度对生产可能造成的影响估计不足，没有预计到环境温度突然下降可能会造成的催化剂发粘及流动性变差的情况，没有事先采取预防措施。今后要对环境变化可能出现的异常情况做出预案，并提前采取措施，加大岗位巡检的力度和频次，做到及早发现问题，及时处理。天公不美，难追其咎，人祸之疏，必查其责!”严肃铁青着脸说道，这时方晓松的身子微微地战栗了一下。

　　严肃和方晓松同为吉林化工学院91届毕业的大学生，并一同被分配到炼油厂乙烯分厂上班。在学校时俩人是同系同寝室的好友，可是俩人入厂后职务提升的差距却在不断的拉大。严肃是班长的时候，方晓松是员工;严肃是工段长的时候，方晓松是班长;严肃是车间主任的时候，方晓松是工段长;严肃被提拔为是副厂长的时候，方晓松才当上车间主任。但是，职务的差距并没有分开他们之间的友情，俩人仍然是无话不谈、亲密无间的好朋友。

　　“下面请其他同志接着发言。”严肃的话音未落，车间安全监管员老刘站起身来说：“我来说两句。”严肃示意他坐下，他便坐了下来接着说道：“我建议以下几点，一，在全车间通报该起事件发生的原因，并组织全体员工进行学习和分析，全面剖析事故原因，深刻教育和学习。二，加大生产考核力度，要进一步规范岗位人员的操作及巡回检查的考核力度，对不按要求执行或者执行不到位的，要进行严肃考核并在车间通报。三，严格执行‘作业和操作要受控’的要求，做到任何操作过程中步步有确认。加强员工在操作过程中的沟通和确认，特别是有可能给生产带来危险的操作，内外操务必要沟通清晰，外操还要对内操下达指令进行确认方能进行操作。我先说这些。”

　　说完之后，老刘分别看了严副厂长和方主任一眼。他是一个做事比较世故圆滑的老家伙，他心里清楚严厂长对这次温度突然下降导致催化剂发粘及流动性变差出现的事故，而车间没有事先采取预防措施非常不满意，而方主任则要百般婉转地强调这次事故主要原因是天气突然变冷，是不可预见的客观原因造成的，车间领导和当班员工没有或者少有责任。作为车间的安全监管员，他在事故分析会上必需发言，但是他又谁也不想得罪。所以他在发言中小心翼翼地避开天冷和管线催化剂变粘的内容，大谈学习、整改和考核的话题。

　　老刘发言后会场便沉寂了起来，因为大家都清楚方晓松和严肃对立的观点，都在掂量发不发言，发言如何去讲。

　　“我说点。”说话的是车间主管技术和设备工艺流程的副主任魏强。“我同意老刘的意见，今后要加强关键操作的管理，车间要严格执行操作双人操作制，以便相互提醒，相互监督，避免误操作的出现。同时我建议加大培训力度，强化全员培训和预案演练。”

　　“我插一句话，我同意魏工的建议。车间下一步将制定详细的培训方案，针对不同层次人员需求，进行有针对性的技能培训，保证员工能熟练掌握操作规程，提高员工的技术水平。另外，车间还要加强对各级人员的岗位责任教育，最大限度地调动广大员工的工作积极性，提高工作责任心和主动性。魏工你接着说。”方晓松点头微笑地向他摆了一下手。在车间里，不知道出于什么原因方晓松从来不管魏强叫主任，而是公开和私下里一直称呼他为魏工。

　　“我们要进一步完善预案管理，有计划、有重点，经常化地开展预案演练，增强指导操作、防范风险的针对性、有效性。还有完善操作规程，强化基础管理，全面充实完善规程，认真查找哪些环节缺少规程，立即组织制定。对于针对性不强的规程，进行细化、修订完善。对转动设备运转周期要进行跟踪管理，提早进行防范措施，减少发生泄露几率。我的发言就到这。”魏工说完，没有像老刘那样去看别人，而是在笔记本上记着什么。

　　“今天的事故分析会开的很好，各位的发言认真细致，针对性强。有对事故的分析总结，也有整改的具体措施。一个炼化企业大到公司、工厂，小到车间、班组，只要在运转生产，安全事故的隐患和风险就存在。我们各级领导和员工就是要在工作中排查隐患，最大限度地减少事故的发生。一旦发生事故就要找出原因，总结经验教训，同时还要对事故的责任者进行处理。下面我宣布厂里对这次事故的处理决定：当班操作工和班长下岗培训三个月，发给生活费;车间运行工程师武扬扣发奖金三个月;车间主任方晓松降职为副主任，扣发奖金两个月;魏强提升为车间主任，扣发奖金一个月，宣读完毕。”

　　会场上所有的人都怔住了，大家都知道严副厂长和方晓松是大学同学，也是多年的铁哥们。方晓松更是震惊得目瞪口呆，愤怒和不解把他的眼睛烧的通红。斯须，他冲着严肃扔下一句话：“算你狠!”转身大步走出了会议室。

　　至此，严肃和方晓松的同学和朋友关系彻底结束，但是，低密度聚乙烯车间的安全生产形势却越来越好了。