2011年5月16日8时40分，在某公司氧化铝粉库房内发生了一起装卸工高处坠落事故，经调查分析，发现在多个方面存在管理漏洞和薄弱环节。

　　事故经过

　　5月16日早，该公司从露天氧化铝粉堆场用货车往氧化铝粉库

　　转运集装袋氧化铝粉，常驻该公司的某装卸服务有限公司的装卸工葛某、李某二人在氧化铝粉库和库房天车工王某配合做氧化铝粉卸车码垛工作，葛某在货车上挂吊钩，王某驾驶5T双梁天车，李某在仓库地面上码垛卸吊钩。

　　转运氧化铝粉的货车是半挂货车，车厢长11米，宽2.3米，货车分上下两层共装载26袋氧化铝粉，集装袋φ1.2×1.35米，每袋1500公斤，下面一层两排各9袋，上面一层单排共8袋，压着下面一层两排的缝隙堆放。货车车头向西，车体东--西方向进入卸车位置，码垛地点在车厢北边距车厢约3米远。卸氧化铝粉时，每一吊是两袋，第一吊先卸掉上面一层氧化铝粉从车头向车尾方向的第3和第4袋，接着第二吊卸第1和第2袋，在作业过程中，大约8时40分，装卸工葛某从车上下面一层氧化铝粉集装袋上坠落在车厢南边的地面上，头朝东南方向侧趴在地面上，落点位置大致在第2袋氧化铝粉对应的南边位置。

　　负责卸吊钩的李某从货车车厢和地面间的空隙中发现葛某坠地后，呼喊现场人员赶到跟前，李某扶葛某坐起，葛某右胯部位、右侧手腕部、右侧眼眶外角受伤出血。现场人员用撕开的口罩给葛某擦血做紧急处理，并电话联系装卸服务有限公司负责人，约9时20分，装卸服务有限公司来车将葛某接走送往市医院医治。

　　事故原因分析

　　天车工王某，2006年取得特种设备操作证(起重机械)，按期进行复审，操作证有效期至2012年12月20日。手术后据葛某回忆所述，其当时确认挂好第1和第2袋氧化铝粉后向天车工王某发出起升指令，天车工王某对天车的操作没有明显违规问题。天车起升氧化铝粉袋的同时，他转身向东欲走向车厢后半部分时，左臂肘部受到向外(南)的力，瞬间坠地。经分析，该起事故的发生有以下原因：

　　起重机械作业属于特种设备作业，《特种设备作业人员监督管理办法》第二条规定从事特种设备作业的人员应当经考核合格取得《特种设备作业人员证》，方可从事相应的作业;第五条规定“特种设备作业人员应当持证上岗,按章操作”，装卸工葛某和李某均在装卸服务有限公司从事多年涉及起重的装卸工作，但此二人根本不知操作证为何物，从未听过见过，装卸服务有限公司从未组织其进行过相关安全知识和技术的培训教育，更未参加过技术监督局组织的专业考核，纯系无证操作。

　　葛某违反《起重作业安全技术操作规程》第一部分第14(3)的规定，“指挥人员应与被吊运物体保持安全距离”和第二部分第9条规定，“起吊重物时，司索人员应与重物保持一定的安全距离”。 葛某挂好第1、第2袋氧化铝粉时，未撤离到安全位置即发令吊钩起升，发令时既未把扶住驾驶室后的前车厢板，也未站在车上已卸车的第3、第4袋的位置，而是站在第2袋南边仅约50公分宽的地方，且其当时已转身向东，出现特殊情况，无法躲避危险。氧化铝粉集装袋在起升时有晃动或水平转动是普遍存在的现象，葛某站在又高又窄的地方即发令起升，是主要不安全因素。

　　货车车厢底板距地面高度1.5米，氧化铝粉集装袋高度1.35米，合计高度为2.85米，按《特种作业目录》第3条“专门或经常在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业”规定，属高处作业。装卸工葛某经常性在此高度作业，却无任何防高处坠落护具(如安全带)或措施，违反《起重作业安全技术操作规程》第二部分第13条规定，“在高处作业时，应严格遵守高处作业的安全要求”。

　　葛某在氧化铝粉仓库工作却未按该仓库规定穿戴劳动防护用品，该仓库安全管理人员曾多次对装卸工提出规范穿戴劳动防护用品的要求，但装卸工一直做不到位。当日葛某安全帽未系带子，坠落后安全帽甩脱未能有效保护头部;脚穿普通布面鞋，氧化铝粉集装袋是聚丙烯材质，集装袋散装氧化铝粉后，袋子鼓得又硬又圆又光滑，鞋底对袋子摩擦力小，很容易滑跌。

　　事故警示

　　一般情况下，对企业来讲，因为外来施工(服务)单位不是本企业内部的机构和人员，在安全管理上是比较薄弱的方面，客观上存在不受管理、不服管理的现象，但只要外部施工(服务)单位在本企业内部工作，就必须像管理本企业内部一样一视同仁的做好安全管理，不仅如此，鉴于外来单位工作的特殊性，还要对其进行安全上的特别关照。切不可只签商务合同，不签安全协议;切不可对外来单位和其人员相关资质的审查管理马马虎虎，埋下后患。

　　外来施工(服务)单位应对其从事起重指挥司索作业等特种作业的人员组织专业培训考试取证，做到持证上岗。平时要加强对所属人员的安全教育，强化人员安全意识、丰富安全知识和提高安全技能。此外，应为从业人员配发符合国家标准要求的劳动防护用品，尤其是特种作业人员，工作危险性高，不可疏忽大意。从业人员则应按规范穿戴劳动防护用品，保护好自己的健康和安全。