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美国气象学家洛伦兹曾提出一个叫“蝴蝶效应”的理论学说，其意思是一只蝴蝶在巴西舞动翅膀，就有可能在美国掀起一场龙卷风。这看似荒谬的理论，却揭示了一个道理：事物之间存在着一定的关联性，其发展是一个由此及彼的演变过程。
其实，任何事故的发生都有一个过程，即使是突发性的事故，也是因为平时没引起人们警觉而在瞬间爆发。作为成品油经营企业，纵观每起令人震惊的事故，究其原因，往往是忽视细小环节的管理，就像那只偶尔舞动几下翅膀的蝴蝶。从诸如安全帽的带子没有系好、一个螺丝没上紧等一些微不足道的小事引起，并由此产生一系列的连锁反应，逐渐影响整个安全工作的平衡，进而造成严重后果，这就是“蝴蝶效应”在安全生产中的体现。这种现象警示我们，对于细小的安全隐患如果不能足够重视和及时处理，就会留下无穷的后患。因此，在安全管理中必须预防“蝴蝶效应”的发生。
在安全管理中，我们往往看到这样的现象，有些职工对于生产中的细小环节疏漏不以为然，或者根本没放在眼里，总认为小事一桩，对安全构不成威胁。而恰恰思想上麻痹大意，生产上的细节疏漏给安全留下了隐患，造成重大事故的发生。所以，安全生产上看起来微不足道的细节，正是安全管理的命脉之所在，决不能因为问题小就漠然视之。在安全管理工作中，我们始终要有一种居安思危，防微杜渐的思想，从小事做起，对每一个薄弱环节、每一个微不足道的“细节”都不能轻视，及时处理好不安全因素，避免事故的发生。
古人云：“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”，其蕴涵的道理与“蝴蝶效应”如出一辙。安全管理需要我们从细微处入手，小处抓起，也唯有如此，才会使隐患事故禁于未萌，止于未发，企业才会长治久安。
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