公司的新高炉有一个附属泵房，单单另另地站在那里，隔着厂区道路，东边是烧结厂的区域;走过一大块空地，在它的南边，是机动厂的锅炉房。往西，爬上一个铁扶梯，跨过一条大路，公司的办公区就藏在一排冬青组成的矮墙后面;往北，它紧挨着一个大料场，黑乎乎的一片;头上，则是长空栈道一般的皮带上料走廊，由于不甚严密的原因，没完没了地往泵房头上播撒着黄尘，当然，不可避免地有一丝半缕地透过门窗的罅隙，象胭脂一样涂抹在看守水泵的女工脸上，令爱美的女人们叫苦不迭。

　　总之，这个泵房鲜明而独立地存在着，是新高炉车间整体区域之外的一块“飞地”，本车间的人除了例行点检外很少有人涉足——相比较高炉本体、送风系统、上料系统、煤气系统等复杂而又忙碌的岗位而言，它太清闲了，也太微不足道了。至于和它周围那些外单位的岗位，比如烧结厂的台车工，机动厂的锅炉工，也是“机器之声相闻，老死不相往来”。

　　泵房配有两个女工，虽然说不上是“茕茕孑立，形影相吊”，但朝夕相处，也称得上是“相依为命”了。整天整月地呆在一起，话都说得没味了，舌头都快嚼烂了，经常地木木相对，听着水泵呜呜地转动。用工人的话说：这种岗位，没病，也都要呆出病来。

　　果然，“病”来了。

　　有一天凌晨，上夜班的女工突然口吐白沫，不省人事。人们匆忙地把她送到职工医院，医疗实力单薄的职工医院不敢确诊，更不敢妄加揣测，立即用救护车送往省城的公司定点医院。这是一家久负盛名的医院，教授众多，专家云集，其医疗设施，医疗力量以及昂贵的医疗费用在全国都位列三甲。人们长长地舒了一口气。钱，不是问题，公司高层明确指示，要不惜一切代价，保证职工的康复。现在，就等着专家们大显身手了。

　　不愧为名府名医，会诊时，一名教授第一反应：是煤气中毒!这与煤气中毒的症状太象了。然而，公司陪护的员工与病人的家属马上异口同声地推翻了他的判断。原来，事件发生后，公司立即组织安检人员对本岗位与周围岗位进行了详细的排查，重点就放在水泵值班室和路东烧结台车下的六个煤气水封罐上，在过去，这六个水封罐曾经发生过“击穿”而煤气中毒的事故。然而这次，一切都那么完美，没有任何煤气泄漏的迹象。对水泵岗位做气体分析，其CO的含量近似为零，即使有那么一星半点，也是从其他地方闲散地飘过来的。陪护的员工就是基于公司的这一调查，打消了专家的疑虑。

　　接下来病人家属的介绍实际上对专家的诊断起了决定性的作用：他曾有过癫痫病。

　　现在还有什么好说的，这是一个皆大欢喜的诊断。作为公司，职工岗位上突发疾病总比煤气中毒听起来顺耳一些;作为家属，能及时地纠正专家的错误诊断，使亲人得到最好的治疗;作为医院，谨慎地接受了企业与病人家属的劝谏，博得了“从善如流”的好名声。

　　关键是：癫痫病与煤气中毒的症状太相似了。

　　一个礼拜后的凌晨夜班，又一个女工口吐白沫，神志不清地瘫倒在那个岗位上。这是个年轻得多的女工，身体一向很好，她没有癫痫病史，自然也没有自作聪明的家属去误导专家和教授，公司对于重复发生的事故噤若寒蝉，难置一词。

　　很难说医院的教授是否恼火地坚持了自己的诊断，把这个女工安置在煤气中毒的病床上，又急匆匆地把先前的那个女工从癫痫病例上捞了回来。然而，一切都晚了。我不是说生命的终结，而是说健康的无可挽回。后来中毒的女工，由于正确的诊断，及时的治疗，很快就康复了。最初误诊为癫痫病的女工，因为一个礼拜的延误，脑细胞受到了极大的损害，终于也没有恢复到她“发病”前的状态。在那么昂贵的医院居住，即使药不对病，她也当然生命无忧。有人在菜市场看到她，还可以做家务、买菜，只是她的反应，她的动作，总比别人慢上那么半拍。

　　问题是：为什么会煤气中毒?

　　第二次事故后，我们重新对那个水泵岗位进行了仔细的调查。我们注意到，两次事故都发生在夜间，也就是说在人员休息，门窗紧闭时。作为这样一个监护运行的水泵，人员夜间睡觉是不可避免的;而在这样一个粉尘飞舞的岗位，门窗不用说总要关得严严实实的。我们还注意到一个细节，上一次到岗位做CO浓度分析时，是在早晨，病人已经被抬走，至少门是敞开的，来来往往的人形成的空气对流显然破坏了事故发生时的空气氛围，也就是说跟外界大气成分已经没有什么两样。所以，这次我们疏散了岗位人员，关紧门窗，尽量模拟一个夜间的房间内部的气体环境。等过了若干小时后，我们进入房间，用唧筒式CO检测管取样分析，检测管里的药粉因与CO反应，立刻呈现为暗红色，仿佛失去生命的血液。根据检测管上的刻度读数，其CO浓度至少在500mg/m3以上!而我们知道，进入煤气设备内部，其CO浓度超过200mg/m3，就要求人员立即撤离。也就是说，中毒者在较高的CO浓度下，可能酣睡了数个小时!其摄入的CO总量足以使她达到重度中毒的症状。

　　但另外一人为什么没有中毒呢?我们了解到此岗位配备双人，工人们私下实行“二、四”制，就是说一个人值前4个小时，另一人值后4个小时。前4个小时由于刚接班，要检查设备状况，又要担心领导检查，人员流动比较大，房间门开开闭闭，煤气不容易聚集起来。等到了后半夜，值前4个小时的人已经变得很困了，往往倒头就睡，此时门窗紧闭，只是每隔一段时间她的同伴出去检查一下设备状态或者办点别的事情。煤气就很容易的聚集到使人中毒的浓度。而这个时段值班的人，因为还是要定期走到房间外边去，并不会受到煤气持续的毒害，但她仍然会感到说不出来的不舒服，只是把这种“不舒服”归结为天热、噪音、很脏的空气环境，甚至是着凉感冒，没有休息好。

　　那么：煤气是从那里来的?

　　我们抛弃了毗邻的烧结水封罐，又排除了从高炉放散的煤气沉积，把目标锁定到从水泵房下经过的下水道。果然，下水道中的煤气浓度异常超标，已经超过了现有检测的最大量程。正是这条下水道，悄悄地把煤气输送过来，通过水泵房地板的缝隙，不易察觉地把致命的气体升腾上来。

　　那么，又有那个单位的煤气直接地向下水道排放呢?所有的单位都振振有词地证明自己的清白。等到走过水泵房南面的那片开阔地，绕过一堵墙，在机动厂锅炉房高大厂房的角落里，居然还藏着一个硕大的煤气水封。最要命的是在我们检查的时候，水封插入下水道中的排水管还仍然源源不断地向地下输送着煤气。一切都再清楚不过了：锅炉车间的员工在打开水封定期排水阀后，竟然忘记关闭，致使“水落气出”，贻害她人。而这个水封排水管的安装，也直接违反了《工业企业煤气安全规程》(GB6222—2005)7.2.3.3“禁止将水封排水管、满流管直接插入下水道”的有关规定。锅炉房与泵房就这样找到了自己的“内在联系”，下水道也荣幸地“客串”了一次煤气管道的角色。

　　这件事过去了好几年了，我常常回头反顾，是什么导致了悲剧的发生?是不遵守国家规程?是不遵守企业的劳动纪律和安全操作制度?是公司安全管理的掉以轻心?是家属的误导?是医生没有坚持自己的观点造成误诊?冷不丁的，那个提着菜篮子踽踽独行的人就闯进思绪里。