【事故经过】

2016年2月21日16时15分许，浙江东南网架股份有限公司在江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房网架工程胎架安装施工中，发生胎架整体坍塌事故，造成6人死亡、2人受伤，直接经济损失约为800万元。

沂州煤焦化公司因环保验收需要，拟在该公司煤场处建设煤炭预处理转运厂房，用钢制大棚将煤场全部封闭。大棚长458米，宽118.4米，高约36米。2015年10月16日，建设单位江苏沂州煤焦化公司（以下简称沂州煤焦化公司）与施工单位浙江东南网架公司（以下简称东南网架公司）签订了《江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房工程网架供货、安装总承包工程合同》。监理单位为邳州市建正工程建设监理有限公司（以下简称建正监理公司）。

2015年12月24日，东南网架公司任命刘冬冬为“江苏沂州煤焦化有限公司煤炭预处理转运厂房制造、供货、安装总承包工程”项目经理，全权负责该工程的安装施工、现场管理及所需资源调配等工作。刘冬冬因担任其他施工项目的项目经理，无法到沂州煤焦化公司的项目任职，东南网架公司未变更项目经理。“2.21”事故发生时，刘冬冬都未到沂州煤焦化公司的项目工地履职。

2015年12月28日，邳州经济开发区规划建设局局长助理刘伟宏在对沂州煤焦化公司进行检查时，发现该公司在未办理建设施工许可等相关手续的情况下开工建设煤炭预处理转运厂房网架工程，认为东南网架公司为上市公司，壹级资质，存在麻痹大意思想，未采取有效监管措施。

2016年1月25日，沂州煤焦化公司负责该网架工程的项目负责人邵贤明，在未按照国家规定办理建设施工许可等手续、不具备开工条件的情况下，邵贤明给东南网架公司开具了《开工通知书》。当日，东南网架公司的项目负责人王建林、张昌丰、罗世敏等人带领施工队伍进场开始胎架（用于网架安装的移动式作业平台）施工。2月4日，胎架自南向北安装到第36节点时，因春节放假而停工。2016年2月21日，节后复工，施工单位更换了安装班组，在未对新工人进行安全教育培训、未进行安全技术交底和复工前安全检查、未通知监理单位进行现场监理以及建设方项目经理、质量员、安全员、资料员等人员均没到位的情况下，张昌丰就安排新来的20多名工人继续安装胎架。16时许，因组装胎架的一根杆件未找到，多名工人在胎架下休息等待。16时15分许，固定胎架的钢丝绳拉索突然发生断裂，造成胎架自南向北整体坍塌，造成张昌丰和工人陈帆当场死亡；韩恩刚、刘从明、张良等3人于2月22日抢救无效死亡；王成于2月26日抢救无效死亡。黄广永、李强等2人受伤。此次事故共造成6人死亡、2人受伤。

   【事故原因】

一、直接原因

在胎架安装过程中，施工人员未按照《施工组织设计》施工进度要求拉设8根钢丝绳拉索，仅拉设5根拉索，其中一根安装固定点位置错误，实际仅有4根拉索发挥作用，导致钢丝绳拉索不能承受胎架实有荷载而发生断裂，致使胎架整体垮塌。

二、间接原因

1、东南网架公司未按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的要求编制《专项施工方案》就组织施工；仅以不完善的《施工组织设计》指导施工，且严重违反该《施工组织设计》；对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知该工程的项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使项目经理未到岗履职；在工程项目《施工组织设计》报审未通过、未制订《专项施工方案》的情况下，仍将施工相关材料发配给施工单位。

2．东南网架公司施工现场管理混乱。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施网架胎架作业的技术交底工作，致使作业人员未按照《施工组织设计》施工作业。二是在项目经理以及质量员、安全员、资料员等人员均未到位的情况下， 擅自组织施工， 又未按照规定对胎架安装过程指定专人进行现场监督和按规定进行监测。三是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场作业人员未经培训上岗作业。

3．沂州煤焦化公司在未办理建设施工许可等相关手续的情况下，通知建设单位开工建设；项目负责人不了解建设施工质量安全管理相关规定，施工现场安全管理缺失；对东南网架公司项目经理长期不到岗的行为未及时督促整改。

4．建正监理公司对网架胎架施工作业现场监理不力。2016年1月25日项目开始违规施工后，建正监理公司未进行纠正；对安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施网架胎架作业；对东南网架公司项目经理长期不到岗的行为未及时督促整改。

5．邳州经济开发区管委会和其规划建设部门对该工程项目违法建设监管不力。邳州经济开发区管委会未认真贯彻落实《中共邳州市委邳州市人民政府关于建立特别机制和实行特殊政策加快创建省级高新技术产业开发区的意见》（邳委发〔2013〕42号）和《关于市有关部门支持开发区、高新区发展下放相关管理权限的实施意见》（邳委发〔2013〕43号）精神，对本辖区内在建项目未办理建设施工许可等相关手续监督检查不到位。邳州经济开发区规划建设局在发现网架工程违规建设后未采取有效监管措施。

经调查认定，这是一起严重违反《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，施工单位严重违反《施工组织设计》作业、严重违章指挥、现场管理混乱，建设单位未依法办理工程建设相关手续，监理不到位，有关部门安全监管不力，导致的较大生产安全责任事故。16名事故责任人分别受到党纪政纪处分，其中8人被追究刑事责任。东南网架公司、沂州煤焦化公司家事故责任单位分别被处罚90和80万元，邳州经济开发区管委会向邳州市人民政府作出深刻书面检查，邳州市人民政府向徐州市人民政府作出书面检查。

【事故启示】

    一、建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实、培训教育到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

二、建设和施工方要严格执行建设项目建筑施工许可制度，严格履行建设单位安全管理职责，落实项目建设主体责任，危险性较大的分部分项建设工程，要严格按照国家规定编制《专项施工方案》，并组织专家论证，经审查合格后方可施工。施工过程中，要严格按照《施工组织设计》和《专项施工方案》组织施工，不得盲目追求施工进度而忽视安全生产工作。

三、监理公司要依法开展监理业务，严格履行监理职责，加强施工现场安全监督巡查力度，发现问题，及时提出整改意见。对危险性较大的施工场要进行严格监督检查和管理，发现监理的项目存在违法违规行为，要依法采取监理措施。

四、建设主管部门要加强安全监管队伍内部建设，切实履行安全监管职责，全面排查事故隐患，建立长效工作机制，严肃查处违法、违规的建设项目，切实把建筑施工安全监管责任落实到位，有效防范和遏制建筑施工事故的发生。

五、地方政府和有关部门要痛定思痛，牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的理念，认真贯彻落实国家、省、市对安全生产工作的部署，全面开展安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患。要对本行政区内未批先建的违法违规项目进行全面的排查，对未办理规划、建设施工许可的项目要立即停工，直至手续完备后方可开工建设。采取切实可行的措施，从源头上加强管理，防止类似事故再次发生。

（刘在武）