2015年8月11日10时30分许，徐州雨润农产品全球采购有限公司农副产品全球采购中心24#冷库（以下简称24#冷库）发生一起较大火灾事故，造成3人死亡，9人受伤。直接经济损失约1000万元人民币。

一、事故基本情况

2015年8月11日6时30分，徐州雨润物流园24#冷库有关施工人员进行相关作业。江苏省淮海建设集团有限公司6名施工人员在24#冷库北立面做外墙腻子施工、18名施工人员在24#冷库穿堂四层以下做清理地坪、6名施工人员在24#冷库南立面六层做外粉；江苏天宝环境建设有限公司8名施工人员在24#冷库六层北库体做保温施工、5名施工人员在24#冷库六层南库体内做保温吊钢筋网、1名施工人员在24#冷库五层做清理工作；上海三菱电梯有限公司6名电梯施工人员在24#冷库六层穿堂处安装电梯。10时30分许，五层东北侧突然燃爆，导致24#冷库五层东南侧和六层东南侧发生火灾，造成3人死亡和9人受伤，其中3名死亡人员均为江苏天宝环境建设有限公司保温施工人员，死亡地点在24#冷库六层穿堂东南侧，死亡原因为窒息死亡；9名受伤人员分别为上海三菱电梯有限公司电梯安装工人4名、江苏天宝环境建设有限公司施工人员4名、江苏省淮海建设集团有限公司施工人员1名。

二、应急救援及处置情况

事故发生后，现场施工人员赵祥林、李凡义等人立即拨打120、110和119。10时47分，徐州市公安消防支队接到报警后立即启动应急预案，先后调集6个中队，共11辆消防车、57名消防员赶赴现场救援。市政府副市长冯兴振、陈辉、市政协副主席张爱军等领导及市相关部门主要负责人和泉山区政府领导及区相关部门主要负责人在第一时间到达现场指挥火灾扑救和救援工作。11时30分许，火势得到控制，13时15分许，现场明火被扑灭。受伤人员分别被送往徐州市矿山医院和解放军九七医院住院治疗，病情稳定。

2015年8月11日，徐州市人民政府根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007笫493号令）等有关法律法规，成立了由市安监局局长任组长，市纪委、公安、安监、城建和泉山区副区长任副组长，市监察局、公安局、安监局、城建局、消防支队、泉山区政府，并邀请市检察院等有关部门人员参加的徐州雨润农产品全球采购有限公司农副产品全球采购中心24#冷库“8•11” 较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

切割钢筋产生的高温火花引燃可燃的一氟二氯乙烷气体导致火灾。

8月11日上午，江苏天宝环境建设有限公司工人陈某某在24#冷库五层东北侧墙附近用手持砂轮切割钢筋，在24#冷库六层东北侧墙附近有保温施工人员在喷涂聚氨酯保温材料。由于冷库还没有完工，在五层与六层冷库之间有较多缝隙，六层的施工人员在保温材料喷涂过程中，产生大量的一氟二氯乙烷气体。由于一氟二氯乙烷分子较空气重，气体会下沉并在下部空间沉积，通过缝隙流向五层，气体先在靠墙部位集聚，由于扩散作用及地板的阻挡作用形成逆流，向五层中部空间流动，因此靠墙部位的气体浓度大于中间部位的气体浓度。同时，火灾区域位于24#冷库的五、六层东南侧，当时的风向是从北向南，因此进入该冷库的风被冷库北面的穿堂阻隔，通风较差，再加上没有任何辅助通风设施，从而造成一氟二氯乙烷气体在五层东北侧墙壁附近形成聚集，达到了燃爆极限，遇到高温火花后发生燃爆。

（二）间接原因

1、江苏天宝环境建设有限公司，违反《施工图设计说明》第十四条施工注意事项、第4项关于“---施工过程中注意防火，保温层施工时，不得明火作业，做好安全防护工作”的要求。

2、徐州雨润农产品全球采购有限公司、江苏省淮海建设集团有限公司、江苏天宝环境建设有限公司安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，施工现场管理混乱、防范措施不到位、存在交叉作业，现场应急处置措施不当。

3、江苏科信工程咨询有限公司项目总监对不属于监理合同范围的保温施工方案进行了审查并签字同意；现场监督不到位；在当天的巡查中，未能及时消除24#冷库保温施工现场使用砂轮机切割钢筋的隐患。

4、相关监督管理部门监督检查不到位；施工现场没有配备必要的消防器材。

（三）事故性质

这是一起由于违章指挥、违规操作、安全管理措施落实不到位造成的责任事故。

四、事故责任人及责任单位处理

1、柳某某，江苏天宝环境建设有限公司法定代表人， 24#冷库项目负责人。未按要求对施工人员进行安全教育培训；对施工现场管理不到位；安全意识淡薄，违章指挥本公司工人陈某某在冷库内使用砂轮机切割钢筋。对这起事故负直接责任，建议将其移交司法机关追究其刑事责任。

2、 陈某某，江苏天宝环境建设有限公司工人。违规使用砂轮机在冷库内切割钢筋，造成火灾事故发生。对这起事故负直接责任，建议将其移交司法机关追究其刑事责任。

3、李某，江苏科信工程咨询有限公司监理工程师。对不属于监理合同范围的保温施工方案进行了审查并签字同意；对在24#冷库施工过程中存在交叉作业、明火作业等违反施工方案的行为监理不力；在当天的巡查中，也未能及时消除24#冷库保温施工现场使用砂轮机切割钢筋的隐患。对这起事故的发生负有直接责任，建议由住房城乡建设主管部门对其注册监理工程师证书暂扣2年；并将其移交司法机关追究刑事责任。

4、崔某，受江苏天宝环境建设有限公司经理柳某某委托负责24#冷库保温施工技术支持、现场协调、生产管理和技术管理。对生产管理履职不到位。对这起事故的发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一项之规定，建议市安监局对其处于2万元人民币的罚款。

5、吴某某，江苏天宝环境建设有限公司，24#冷库项目安全员。对施工现场安全管理不到位，未能够发现现场存在的隐患和违规操作行为。对这起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家总局2007第15号令）第四十四条第一款第一项之规定，建议市安监局对其处于9千元人民币的罚款。

6、董某，江苏淮海建设集团有限公司党委书记、总经理、董事长。作为公司安全生产笫一责任人，履行安全生产领导职责不到位，单位安全管理制度和安全操作规程不健全，对这起事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一项之规定，建议市安监局对其处于2万元人民币的罚款。

7、杨某某，江苏淮海建设集团有限公司在徐州雨润农副产品全球采购中心一期工程物流园区冷库（24#）工程项目的现场施工负责人。对24#冷库项目存在保温工程、电梯安装、制冷设备安装等交叉施工、明火作业等违规行为监管不力。对这起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家总局2007第15号令）第四十四条第一款第一项之规定，建议市安监局对其处于9千元人民币的罚款。

8、杨某，徐州雨润农产品全球采购有限公司徐州项目指挥长。该项目安全生产笫一责任人，履行安全生产领导职责不到位，单位安全生产责任制不健全，督促检查本单位的安全生产工作不到位，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一项之规定，建议市安监局对其处于2万元人民币的罚款。

9、吴某某，中共党员，徐州雨润农产品全球采购有限公司副总经理，分管公司安全生产工作。作为公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责不力，对公司安全生产工作管理不到位。对这起事故的发生负有领导责任，建议撤销其徐州雨润农产品全球采购有限公司副总经理职务；并给予党内严重警告处分。

10、张某某，徐州雨润农产品全球采购有限公司工程部经理。对冷库交叉施工现场安全监管不到位。对这起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家总局2007第15号令）第四十四条第一款第一项之规定，建议市安监局对其处于9千元人民币的罚款。

11、李某某，徐州市公安消防支队工程审核科副科长。按照《关于开展全市施工现场夏季消防安全联合检查的通知》（徐公消〔2015〕58号）文件要求，具体负责对事发区域的施工现场进行监督检查，对该项目监督不到位。对这起事故的发生负有一定责任，建议徐州公安消防支队给予诫勉谈话。

12、陈某某，徐州市建筑施工安全监督站南片区主监。对24#冷库保温工程项目安全监管不到位。对这起事故的发生负有一定责任，建议市城乡建设局给予诫勉谈话。

13、徐州雨润农产品全球采购有限公司，安全生产主体责任落实不到位；对交叉施工单位安全管理不到位，造成3人死亡，9人受伤安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议市安监局对徐州雨润农产品全球采购有限公司处90万元人民币的罚款。

14、江苏省淮海建设集团有限公司，安全生产主体责任落实不到位；对分包单位安全监督管理不到位，造成3人死亡，9人受伤安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议市安监局对江苏省淮海建设集团有限公司处50万元人民币的罚款。

15、江苏天宝环境建设有限公司，安全管理混乱；安全培训不到位；隐患排查治理不到位，造成3人死亡，9人受伤安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议市安监对江苏天宝环境建设有限公司处50万元人民币的罚款。

16、徐州市公安消防支队对监管职责范围内的建设项目监管不到位；对《关于开展全市施工现场夏季消防安全联合检查的通知》（徐公消〔2015〕58号）文件落实不到位。建议由市安委会给予通报批评。

17、徐州市建筑施工安全监督站对24#冷库保温工程项目安全监管不到位。建议由市城乡建设局给予通报批评。

五、事故教训及防范措施

（一）徐州雨润农产品全球采购有限公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，强化安全生产“红线”意识；加强企业内部的管理；认真落实该项目建设方主体责任，不得盲目追求施工进度而忽视安全生产工作；要加强对承建单位的管理、督促、检查力度，发现隐患，要及时督促施工企业整改，避免事故发生。

（二）江苏省淮海建设集团有限公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，加强企业内部管理，强化内部安全责任体系，切实履行企业主体责任，加强施工现场安全生产管理，采取抽查、巡查、飞行检查等有力措施，加大对现场施工项目部的监督；督促现场项目部加强对分包单位的管理、督促、检查力度。

（三）江苏天宝环境建设有限公司要吸取这起事故的教训，举一反三，加强企业内部管理，认真贯彻执行有关法律法规、作业标准和操作规程，加强施工人员安全教育培训，认真做好各类施工工艺、工序操作前的安全技术交底工作，使每一个工人真正掌握操作要领，主动做到不违章操作。强化施工人员安全意识，加强施工现场安全管理，加强事故隐患排查，落实整改措施。

（四）江苏科信工程咨询有限公司要认真吸取事故教训，严格履行监理职责，要求现场监理全程旁站监理。现场监理人员认真做好对专项施工方案的审查审批工作，督促施工企业对发现的隐患及时进行整改，采取各种措施确保整改到位，将事故隐患消除在萌芽状态，确保安全生产。

（五）徐州市公安消防支队要认真吸取事故教训，加大对在建建筑工地消防监督检查力度，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。

（六）徐州市建筑施工安全监督站要认真吸取事故教训，进一步完善监管流程，督促施工现场各方安全生产责任主体单位及人员认真履行安全生产岗位职责，认真做好现场安全生产条件审核工作，加强与现场其他安全生产监督部门的沟通与交流，共同抓好建筑工地安全生产工作。