2013年8月31日10时50分左右，位于上海市宝山区丰翔路1258号的翁牌冷藏实业有限公司(以下简称“翁牌公司”)发生液氨泄漏事故。截至目前，事故已造成15人死亡、25人受伤。

　　此前的6月3日，吉林省德惠市宝源丰禽业有限公司因电气线路短路发生火灾，导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧，造成121死76伤。

　　两起液氨重特大事故相距不到90天时间，属于同类型事故重复发生，况且这一重大事故发生在全国安全生产大检查期间。上海市宝山区有关部门于6月先后进行了安全生产专项检查和消防安全大检查。但这些检查为何未能避免悲剧再度发生?

　　翁牌公司成立于2006年，主要从事冷冻冷藏加工、冷冻产品仓储、冷冻产品配送等业务。据初步估算，翁牌公司冷冻系统一次充装液氨量86吨左右。

　　上海市安全生产监督管理局会同有关部门成立的事故调查组及社会各界权威人士纷纷发表了各自的观点。为防止同类事故的发生提供了有益的建议和措施。

　　(一)上海市安全监管局已会同相关部门组成事故调查组，经查，初步认定事故的直接原因是该公司生产厂房内液氨管路系统管帽脱落，引起液氨泄漏，导致企业操作人员伤亡。事故加工车间涉嫌违规建设。此外，该企业在主体建筑竣工验收后，违规建设加工车间，占用消防通道，并涉嫌违规设计、违规施工、违规生产。

　　(二)国家商用制冷设备质量监督检验中心常务副主任刘小朋表示，虽然国家没有强制规定，但业界操作时一般主张加工车间离冷库保持一定距离，氨管不能进入人员密集的加工车间，要想把冷库里的氨引进入车间，需要利用冷媒介质等方式进行二次交换。从危险化学品准入到制冷设备工程设计和施工等各个环节来看，国家对整个冷冻冷藏行业的监管存在漏洞。液氨具有腐蚀性且容易挥发。如果不加强检查维护，容易使检测设备失效、封闭性能丧失。因此，液氨系统在设备建设、生产、管理上必须严格遵守规定。

　　(三)华东理工大学安全工程咨询中心主任乔建江表示，设备老化，以及维护保养的缺位，是导致事故发生的可能原因。液氨腐蚀性强，且需要高压输送，如果用一般的金属管帽进行封闭，从化工工艺安全方面来讲，的确存在隐患。

　　根据国家《危险化学品安全使用许可证实施办法》的规定，对液氨年使用量360吨以上且符合相关条件的使用企业颁发安全使用许可证，翁牌公司未获安监部门颁发的危险化学品使用资质。

　　目前纳入危险化学品监管的包括生产、经营、储存单位，但对于危险化学品的使用单位，还没有纳入监管(发放危化品使用证)。而恰恰是使用单位，成了游离于监管外的事故“多发区”。

　　(四)中国工程院院士王静康也曾表示，液氨泄漏事故频发，相关企业普遍存在监控不够严格的问题。尽管此次上海液氨泄漏事故的发生原因尚待进一步明确，但事故原本可以避免。

　　(五)上海市宝山区安全生产监督管理局6月4日经过对辖区内液氨制冷企业开展了一次全面、深入的安全生产专项检查后，曾提出三点要求：一是氨气具有腐蚀性，容易挥发，各单位必须把安全工作放在第一位，严格落实检查制度和各项安全防范措施，及时发现并消除各类隐患;二是要加强对灭火器、喷雾稀释系统、应急照明灯、消火栓等设施、器材的维修保养，确保能正常使用，遇到问题能有效处置;三是要结合场所自身实际，制定、完善事故应急预案，并组织员工进行演练，确保一旦发生事故能最大限度地减少损失，防止人员伤亡。

　　从以上五个方面观点看，仅靠安全大检查手段，很难阻止同类事故的重复发生，查清冷藏企业液氨泄漏爆炸事故发生的所有原因，是我们有效防止事故重复发生的必要条件。冷藏企业的安全生产管理急需进行安全生产专项整治。

　　所谓安全生产专项整治，笔者认为，就是针对企业重复发生的某类事故，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类》、《冷藏库氨制冷装置安全技术规程》(1985.02.12)和最近国家安全生产监督管理总局颁布的《关于加强化工过程安全管理的指导意见》等技术规范，应从以下五个方面进行可行性专项论证，制定企业安全生产条件。

　　一、完善国家颁布的法律法规

　　根据国家《危险化学品安全使用许可证实施办法》的规定，对液氨年使用量360吨以上且符合相关条件的使用企业颁发安全使用许可证，翁牌公司未获安监部门颁发的危险化学品使用资质。目前纳入危险化学品监管的包括生产、经营、储存单位，但对于危险化学品的使用单位，还没有纳入监管(发放危化品使用证)。而恰恰是使用单位，成了游离于监管外的事故“多发区”。

　　另外《冷藏库氨制冷装置安全技术规程》是国家商业部1985年2月12日颁布的安全技术规范，距今已有23年的历史，随着冷藏企业制冷设备的不断改进和生产工艺的变化，其是否存在缺陷，有待于我们进一步考证。

　　二、完善技术和设计

　　化工生产过程具有易燃易爆、高温高压、连续作业等特点，生产流程长，危险性大，又涉及工艺、设备、仪表、电气多个专业。各专业相互影响，互相服务，既是不可分割的整体，又是相对独立的个体，任何一个环节出现疏漏，都会引发不可逆转的恶性结果。我们应从冷藏企业制冷设备的材质、技术规范上分析制冷设备生产工艺、安全装置以及生产设备在安装过程中对建筑物的三同时要求上，进一步完善制冷企业生产工艺设计，使其达到稳定可靠，提高其安全技术保障能力。

　　三、加强企业安全生产信息管理工作

　　信息管理是化工企业同时也包括危险化学品使用企业，过程安全管理中一项重要的基础性工作，也是极易被企业忽视的工作。

　　2011年5月1日正式实施的《化工企业工艺安全管理实施导则(AQ/T3034-2011)》(简称《实施导则》)，首次提出“工艺安全信息”的概念和内容，但直至今日，信息管理工作仍未引起企业重视。

　　根据《实施导则》，安全生产信息包括化学品危害信息、工艺技术信息、工艺设备信息。每一类信息又包含诸多内容，如化学品危害信息至少应包括毒性、允许暴露限值、物理参数、反应特性、腐蚀性数据等。如果企业不能对这些信息做到心中有数，在生产中就难以避免盲目生产、野蛮操作。

　　安全生产信息也是企业开展风险辨识的依据，没有足够信息支撑的风险辨识是无源之水。因此，《指导意见》要求企业全面收集、充分利用安全生产信息，建立安全生产信息管理制度。企业可进一步参考《实施导则》，开展信息收集工作，为过程安全管理打好基础。

　　四、加强变更管理

　　变更管理是我国企业安全管理的薄弱环节，一些企业对此仍感到陌生。

　　变更管理是对人员、工作程序、技术、设施等永久性或暂时性的变化进行有计划的控制，确保变更带来的危害得到充分识别、风险得到有效控制的一种管理，分为工艺技术变更、设备设施变更和管理变更等。发生变更时，企业如果未对风险进行分析并采取措施，就易形成重大隐患，甚至引发事故。企业在工艺、设备、公用工程、材料、化学品和人员等方面发生的所有变化，都应纳入变更管理，并按申请——审批——实施——验收的程序完成变更管理。

　　五、全员参与，持续改进

　　企业的安全生产不只是安全管理部门的事情，而是面向整个企业、全体员工。全员参与也不单指本企业员工，还应包括项目建设单位、承包商、监理单位、施工单位等相关方的员工。

　　安全管理还应注重持续改进。企业面对工艺、技术、装备不断更新时出现的新情况、新问题，只有持续不断地开展风险分析，才能有针对性地研究新的防控办法，才能确保风险可控、受控。

　　总之，当我们的现场符合法律法规要求，却仍有隐患和风险时，我们应如何选择?我们的风险接受水平是与国家的法律法规的执法水平一样，还是本着对生命负责，对自己负责，对家人负责，对同事负责，对企业负责的态度，去看待这些风险、去看待控制方法与力度?这是一个更高的台阶与境界。

　　当我们在一个个专项领域中将技术标准做到位时，我们自己不仅成为专家，而且我们所在的企业已经走上自主发展的道路，企业的安全管理也获得了自主发展的动力，永不停止!