2013年6月3日6时10分许，位于吉林省德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称“宝源丰公司”)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。

　　2013年7月11日，国家安全生产监督管理总局发布了《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》(以下简称《调查报告》)。根据《调查报告》中披露的情况，造成这起事故的原因包括企业、安全生产监管部门和地方政府3个层面的责任缺失。

企业 主体责任缺失

　　《调查报告》指出，造成这起事故的直接原因，是宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温导致这一区域发生物理爆炸，致使大量氨气泄漏，介入了燃烧。

　　造成这起事故的间接原因，是宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

　　企业出资人，即法定代表人，没有“以人为本、安全第一”的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益无视员工生命。

　　在建设企业厂房的过程中，为了达到少花钱的目的，企业主未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉，换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，并产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

　　企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行过安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口，以及二车间西侧外墙设置的安全出口锁闭，致使火灾发生后大量人员无法逃生。

　　企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，但主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

　　企业没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任，以及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

　　企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，车间吊顶内的空间大部分连通，埋下重大事故隐患。

　　企业未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，也没有加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

监管部门 监管责任缺失

　　根据《调查报告》披露的情况，造成这起事故的间接原因，还包括相关监管部门的监管责任缺失。

　　公安消防部门

　　事故企业所属的米沙子镇派出所，未能认真履行全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将其作为二级消防安全重点单位，向德惠市公安消防大队上报，且未进行盯防和监控。对劳动密集型生产加工企业监督检查不力，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故，没有会同德惠市消防大队进行认真查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，米沙子镇派出所还与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

　　德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真查处。

　　德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

　　长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目，作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题;监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队失职问题失察。

　　长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

　　吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》《建设工程消防监督管理规定》《消防监督检查规定》等法律法规不到位;对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

　　吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作、检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。

　　建设部门

　　米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低;工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

　　德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定，对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司进行项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

　　德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。

　　安全监管部门

　　米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和消防部门对消防安全隐患进行排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后，未认真督促整改。

　　德惠市安全生产监督管理局在发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。

地方政府 监管职责不落实

　　《调查报告》指出，这起事故还暴露出地方政府安全生产监管职责落实不力。

　　米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。委任的镇安监站站长和工作人员，不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有关部门履行安全生产，以及属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求深入开展“打非治违”工作，甚至自身违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为;不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

　　德惠市人民政府片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。未能很好地贯彻执行安全生产法律法规和政策规定、上级安全生产工作部署;在督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产责任制方面，工作不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战，以及安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，没有对层层落实情况进行督促检查;安全生产大排查大整改存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治违”工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为，以及基层政府及有关部门的违法违规行为;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。

　　长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，未能认真贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署;对有关部门和地方政府的安全监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

　　吉林省人民政府在贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求方面，工作不到位;未能很好地督促指导有关地区和部门，认真履行职责、做好安全生产工作;对全省消防安全工作的领导指导和监督不力。

　　反思吉林宝源丰禽业公司“6·3”事故，应当切实正确处理发展与安全的关系，坚持以人为本、安全发展。无视安全埋下隐患，终将酿成大祸。

　　编辑 韩 颖