1997年6月27日，北京某化工厂发生一起重大火灾爆炸事故，造成9人死亡，40多人受伤，直接经济损失3亿元。是什么原因造成如此重大的事故呢?专家对本次事故原因进行了评析，也许能从中受到教益。

　　事故概况、经过

　　6月27日，北京某化工厂石脑油罐溢油，而当时油罐防火堤下小档门敞开，石脑油和轻质柴油四处流淌，遇到明火爆炸，首先是泵房爆炸，形成大火后又引起乙烯球罐爆炸，导致罐区大面积起火，炸毁装有多种化工原料的球罐20多座，各种电气设备64台、罐区火车槽车、管架等部分建筑物遭到破坏，烧掉物料2.5万吨，大火延续50多小时，致使9人死亡，40多人受伤，直接经济损失3亿元，使工厂遭受沉重打击，时隔两年才恢复生产;另外还造成刚投产的15万吨乙烯生产装置停产，以及为此为原料的多个厂家相继受到影响，间接经济损失达12亿元以上。

　　专家点评

　　当卸火车上的轻柴时，通向轻柴油罐区的总阀未开，而通向石脑油罐区的阀门却开着，使本应卸入柴油罐的柴油被错误地装入已满的石脑油罐，导致大量石脑油冒顶跑油。由于值班工人只顾织毛衣，没有及时发现油口外溢，导致油气窜进泵房配电室发生爆炸，并引发连锁性的一系列爆炸。

　　从20：00开始漏油到21：42发生大爆炸，历时1小时40分钟，在这期间只要能切断“多米诺骨牌”事故链中的任何一个环节，都能有效地制止此次事故。

　　这次事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业安全管理体系不健全，管理不到位，存在严重疏漏。

　　首先是安全教育不够，职工的安全意识淡薄，责任心不强，导致出现操作失误。

　　其次是安全设施上存在问题，表现在两方面：一是设计上没有防止误操作的技术措施;二是出现误操作后，没有及时发现与信息反馈的技术设施，其间21：00左右人们已闻到油气异味，可燃气体报警仪报警，但都没有引起注意并采取相应对策。

　　第三是安全管理体系中的监控、检查机制不力，对每个关键环节不能实施有效的安全监控，没有一丝不苟地落实巡回检查制度。

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