一、事故经过

　　2002年8月27日17时10分许，在兰州石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于兰州石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。路过此路段的兰州石化分公司供销公司司机等人立即向110、兰炼120报警。17时15分许，兰炼、兰化职工医院救护车先后赶到现场，迅速展开救治，随即将受伤人员送往医院。受伤人员中有32人被送往兰炼职工医院抢救，有8人被送往兰化职工医院抢救，其余中毒人员被地方急救中心送往地方医院进行抢救。其中4人送到医院时已经死亡；4人伤势较重，其中一人在9月1日经抢救无效死亡；直接经济损失200万元。

　　二、事故原因

　　兰州石化分公司炼油厂烷基化装置为了做好旧烷基化装置的拆除工作，装置逐步在进行处理，经检查废酸沉降罐（容—7）内约剩30吨反应产物，因抽出线已拆除，无法回抽处理，由车间向分厂打出报告，申请分厂联系收油单位将容—7内的废反应产物进行回收。
　　在办妥废油回收申请手续后，2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任带领车间管理工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从容—7罐顶人孔处用蒸汽往复泵抽油泵不上量，三人商量后从容—7底部抽油，并决定检查容—7底部放空管线是否畅通。在管线试通过程中，利用地下风压罐的顶部放空线将容—7中的部分酸性废油排入含硫污水系统，其中地下风压罐排空线到含硫污水井的管线上的2寸阀门开启了两扣，排放时间约为10到15分钟。
　　根据《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》的要求，废酸渣不应排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。由于旧烷基化装置已闲置4年，原回收系统管线和设备已腐蚀或拆除，无法按原流程把罐内废硫酸送往废酸罐，然后送出装置，拉运到工业渣场进行填埋。因此现场人员决定从容—7底部抽出线试通管线，利用原地下废酸风压罐的顶部空气排空线(该地下废酸风压罐的顶部排空线在原生产流程中用于放空地下罐中的气体，且设置U形管道对放空气体进行除液)将废酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系统相通，导致废酸油汇入含硫污水系统干线。
　　酸液通过管道经过几十米的距离进入含硫污水管线，与含硫污水混合，硫酸与硫化钠反应产生硫化氢气体。随着反应的进行，气体量增加，充满管道内部空间后，气体膨胀产生一定的压力，硫化氢气体在管道中随污水运移，经过800米左右的距离到达污水处理场外的观察井，由于压力的存在，硫化氢气体通过观察井口排出。
　　通过观察井口排到地面的硫化氢，由于排放口高度较低(高2.45米)，且观察井附近三面是墙(高2.22米)，一面通向西固环行东路，在当时风速很小(0.7米／秒，风向东南偏东)的情况下，比空气重的硫化氢从观察井口排出后大部分沉降到地面积聚，并向无遮挡的南面道路扩散。事故发生时，行驶于污水处理场外道路上的车辆，恰遇观察井瞬间排放的高浓度硫化氢，车厢内兜进高浓度的硫化氢，并聚积，使车内人员较长时间地接触硫化氢，导致了车内人员的中毒。在硫化氢浓度达到760毫克/立方米以上时，导致车辆内人员重度中毒，接触时间达到一定限度或抢救不及时则可能导致死亡。由于汽车驶过，沿着汽车行驶方向产生负压，带动空气沿汽车行驶方向流动，导致泄漏排放的硫化氢气体随气流流动，在公路上形成带状分布，故发生事故区域呈带状分布。
　　经过对以上情况的分析，认定造成本次事故的直接原因是由于旧烷基化装置通过气体放空管线向含硫污水系统排放高浓度废酸，与含硫污水中的硫化物反应产生硫化氢气体，通过观察井排放，由于沿地面扩散到公路上时浓度较高，造成过往汽车内的人和路上行人的中毒、死亡。
　　造成本次事故的间接原因是西固环行东路边的观察井未封闭。
　　造成本次事故的管理原因是对职工的安全教育和培训不够；安全管理不到位，在非正常作业时没有制定风险评价、削减措施，不能及时纠正生产中的违章行为。

　　三、责任者处理

　　1．烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中，没有认识到酸性废油排入含硫污水系统的危害性，误将含酸废油直接排入含硫污水管线，违反了《兰州石化公司废水管理规定》、《烷基化装置操作规程》，从而直接导致了“8.27”硫化氢中毒事故的发生，应对这起事故负直接责任。
　　依据兰州石化分公司《员工安全生产合同》第四款“违约责任及处理”中第（三）条第4项、第5项的有关规定，以及《中国石油兰州石化公司劳动管理条例》第四章第十五条的规定，根据2002年12月27日兰州石化分公司总经理办公会研究决定，同意《炼油厂关于“8.27”硫化氢中毒事故的报告》，给予车间主任撤消其车间主任职务，开除厂籍，留用察看一年行政处分。留厂察看期间发放生活费。
　　决定给予工程师、安全员行政降级处分，并扣除上述两人一年全部奖金。
　　2．炼油厂副厂长作为该厂主管安全管理的分管责任人，安全管理不到位，不能及时纠正生产中的违章行为，应对这起事故负管理责任。
　　依据《员工安全生产合同》第四款“违约责任及处理”中第（三）条第4项、第5项的有关规定及《中国石油兰州石化公司员工奖金发放办法》，决定给予其行政记过处分，扣除其三个月奖金、全年业绩考核兑现奖及安全风险抵押金，责成其在该厂党政工联席会上做检查。
　　3．炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责任人，对职工的安全教育和培训不够，应对这起事故负领导责任。
　　依据《员工安全生产合同》第四款“违约责任及处理”中第（三）条第4项、第5项的有关规定及《中国石油兰州石化公司员工奖金发放办法》，决定给予其行政警告处分，扣除其两个月奖金、全年业绩考核兑现奖及安全风险抵押金，责成其在公司主要领导会议上做检查。
　　4．生产运行处处长、生产运行处工程师不能严格执行《炼化公司顶油、清罐油、回收污油及废品的管理制度》，在对容—7内的酸性废油进行简单的现场检查后，没有提出具体安全要求，就同意了老烷基化装置的《再生油、回收油外销申报表》，对这起事故负有一定的管理责任。
　　根据《员工安全生产合同》的有关规定及《中国石油兰州石化公司员工奖金发放办法》，决定给予生产运行处处长行政警告处分，并扣除两个月奖金、全年业绩考核兑现奖及安全风险抵押金。给予生产运行处工程师行政警告处分，并扣除两个月奖金。
　　5．给予公司主管生产副总经理行政记过处分。
　　6．给予公司总经理行政警告处分。
　　7．扣除炼油厂当月全部奖金，共计56.8万元；领导干部全年风险抵押金0.728万元。
　　8．扣除公司领导班子当月全部奖金及风险抵押金，共计2.09万元；扣除公司机关当月50%奖金，共计6.1万元；安全环保处当月不得奖。

　　四、预防措施

　　“8.27”事故发生后，引起了公司上下的极大震动，根据公司对这起事故的原因分析，结合公司的实际现状，为了深刻吸取事故教训，杜绝各类事故的发生，在生产组织和安全管理上采取了以下措施。
　　1．迅速组织开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”主题教育活动，要求各级领导要通过进一步学习《安全生产法》，认识到自己肩负的安全责任，认识到决策过程中执行各项规章制度的重要性，从实践“三个代表”的重要思想，从维护企业改革、发展、稳定大局和扭亏增盈的高度，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查规程、查违章、查隐患，针对存在的漏洞和问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。
　　2．进一步加强安全生产领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，结合安全生产整顿活动，采取强有力的措施，从各级领导的安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及安全措施、技术的落实等各个方面，将安全管理和安全责任落到实处，切实搞好公司的安全生产工作。
　　3．加快建立和完善HSE体系的步伐，通过科学的管理体系，实现安全管理的制度化、规范化、标准化和一体化，尤其是要强化在各个作业环节的风险评价、削减措施的制定和实施工作，形成全员、全过程的安全管理模式。
　　4．进一步完善各项规章制度，落实安全措施，在公司开展有针对性的安全教育和培训，教育职工严格遵循各项规章制度，举一反三，迅速查找各类隐患。落实好HSE职责，尤其是落实装置检维修、开停工、临时检修、清罐等作业环节的风险评价，制定和落实风险削减措施，重大作业实施逐级审批。
　　5．迅速解决含硫污水系统硫化氢防治问题。
　　（1）切实安排好含硫污水的有序排放，各二级单位要严格执行相关管理制度，并立即开展一次彻底检查，凡与含硫污水系统相连的强酸管线，必须加盲板隔离，严禁酸渣等强酸介质进入含硫污水系统。加强对含硫污水的检测力度，增加硫化氢报警仪等监控手段。（2）各单位不得擅自排放碱渣，根据生产实际在排放碱渣前，提前联系生产运行处，生产运行处根据污水系统状况，合理安排好各分厂的有序排放。现生产运行处已经下发了《含硫污水排放的管理规定》，规定了含硫污水排放的管理细则，通过运行已经取得了明显的成效，污水中硫化氢的产生得到有效的控制。（3）两套催化及三套加氢装置的酸性水必须全部进两酸装置处理，不能排入含硫污水系统。（4）针对含硫污水系统易产生硫化氢的现状，近期，动力厂已经完善了硫化氢碱吸收措施并投用；同时对含硫污水入口观察井进行了封闭，将其气体引入吸收塔，又增加了一台风机，做到一开一备。通过实际运行，表明硫化氢吸收效果比较好，有效控制了硫化氢的泄露。（5）“8.27”事故也暴露出含硫污水治理的紧迫性，现在由技术发展处牵头，生产运行处、安全环保处、炼油厂、动力厂等单位参加，提出含硫污水系统的治理方案。公司专题讨论后，将制定彻底治理含硫污水的方案。
　　6．根据化工与销售分公司的要求，结合兰州石化分公司实际生产情况，从2002年11月1日开始兰州石化分公司进行为期两个月的安全生产大整顿，成立了以总经理为组长、公司副总经理为副组长、各处室及单位主要领导为组员的安全生产整顿领导小组，并从工艺、设备、工程、消防、劳动纪律及职业卫生等方面进行专业整顿，从工作作风入手，提高各级领导干部及公司员工的安全生产意识，迅速开展专项安全生产检查。通过整顿和检查，发现问题和隐患，制定风险削减措施，坚决杜绝各类事故的发生。