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申 请 人 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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（贴2寸免冠 正面彩色近照） | |||||||||||||||||||||||
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执业证 编 号 |
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注册有效期 |
年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
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联系电话 |
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E-mail |
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申请注册 类 别 （选一项） |
1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□ 4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□） 5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□） | |||||||||||||||||||||||||||||
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身份证件 名 称 |
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身份证件号 码 |
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聘 用 单 位 |
名 称 |
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单位属性 代 码 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系部门 |
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联系电话 |
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传 真 |
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本人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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聘 用 单 位 意 见 |
负责人（签字）： 单位（公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
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省级 、 部门注册机构意见 |
经办人： （公章） 年 月 日 |
国家注册机构意见 |
经办人： （公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
注：1.申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2.单位属性代码：
A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；
B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；
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