2008年4月28日凌晨4时，山东胶济铁路王村段，行驶速度131km/h的北京—青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，尾部车辆侵入并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞(见图1～4)，造成72人死亡，415人受伤。
事故发生后，国务院事故调查组组长、国家安全监管总局局长王君表示“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节”，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？

失之交臂的3次机会

新华社报道，国家安全监管总局局长王君称，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速80km/h的路段，实际速度达到131km/h，“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。
问题在于，列车本应被限速为80km/h，何以跑出131km/h的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂。据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事故中暴露出2点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。事故后，该局局长和党组书记已被就地免职。
4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少3次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使机会一次次错失。
第一次机会：如果限速指令清晰准确
4月28日事故发生之日，恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第1天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80km/h。
不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南铁路局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修4月29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。
通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到命令后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。
然而，在154号文下发3天之后，即4月26日，济南铁路局又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。“文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
济南铁路局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚未得到解释。不过，据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。“总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”
据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪个路段提速的问题。

第二次机会：如果司机收到4444号救命令

4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南铁路局反映。后者在4时2分补发4444号调度命令：在k293＋780m至k290＋784m之间，限速80km/h。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条命令。

第三次机会：如果机车乘务员望见限速牌

此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80km/h的限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨4点半正是司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故发生的最后时机”。
就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131km/h的速度，迅速倾覆。

S形路线源于建路纷争
据了解，为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。
卫星地图显示，这段仅有1.5km左右的临时线路，却有2个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。此种走线方式被专业人士认为是不合常规。因为按照物理学常识，弯道对火车速度有着直接影响，近年来在多次提速的大背景下，怎么会允许这样的走线？
有人发现，某种意义上，此S形走线实为当地村民与铁路部门利益博弈的结果。2006年运行的新胶济线，是在近年来铁路大提速的背景下完成的，除了进行电气化改造，更重要一点是改变和缩短了原来的线路，新线从王家镇和家村中间穿过，而出事地点正是在和家村东侧500m左右。2004年开建胶济线新线之前，因为房屋拆迁补偿问题，铁路部门与当地村民发生了激烈冲突。最后，和家村上百名村民于2004年7月8日集体堵铁路，导致胶济线中断近2h。事后，有数名村民被拘留甚至判刑，而和家村与地方铁路部门之间的关系也由此更加对立。
胶济线新路运行不久，为了实现客货分运，需要把原来电气化胶济铁路和家村的一段路挖掉，修成一座特大铁路桥，然后再接起来，成为客运专线。结果刚刚垫起1年的路基又被挖空。
为了保证施工期间正常通车，原线旁边需再设一条临时线路。本来，临时线可从和家村再度穿过，亦可避免出现“S”走线，据说原规划中也有此方案。但据当地村民说，为了节省拆迁成本，临时线最终选择从和家村北侧走线，与此同时，同样为了节省成本，铁路部门利用了早期胶济线的4个原有涵洞，使“S”走线愈加突出。而在其他无利益关联的人士看来，临时线未经和家村，是为了避免再次与村民发生冲突。
有关专家称，由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意“节省成本”，从而可能影响到施工质量。此外，有铁道系统内部人士还透露，修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹(主要来自于铁路维修费用)，这样可能进一步影响临时线路的工程质量。
据悉，临时线路于3月中旬通车，最初车速很慢，时速不过30km左右。但在短短1个月内，限速便急剧提升到80km/h，酿成大祸的T195次特快，车速更是高达131km/h。对于一般路线而言，一辆特快列车跑出这样的速度不是一个太大的数字。但在“S”形的临时线路上，这个数字就意味着灾难。
由于世代居住在胶济铁路沿线，许多和家村村民本能地预感到灾祸。一位80岁的尚姓村民称，最初看到临时线路那么大的“弯”时，他心里就不放心，车一跑快，就更害怕了。
业内人士认为，一般情况下，新修线路因为路基不稳，列车需要一段时间的低速通过。通常需半年以上，“1个月无疑太短了，更何况有这么大的弧度。”早在4年前，铁路部门的一位专家在接受媒体采访时，就曾对铁路“提速”背后的安全隐患问题表示过担心。因为中国的铁路长期以来都是客货两用，这样的铁路上火车不可能也不应该跑出太快的速度。但在铁道部力推之下，火车近年来多次安全提速，这位专家曾怀疑过自己的判断，认为自己以前或许过于保守。
不过，2007年以来作为示范的胶济线上先后发生几起重大事故之后，他又坚持原来的观点。“对于火车而言，安全无论何时都是第一位的。”据新华社报道，目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在4月29日5时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备、查作业，并且要把管理和领导作为反思、检查、整改的重点。