违章操作产生砷化氢致8人中毒

关键词：中毒

时间：2014年2月7日

地点：云南罗平

伤亡人数：3死5伤

事故经过

2013年12月27日，云南罗平锌电股份有限公司锌厂厂务会讨论决定，对净化车间原堆存的净化渣用综合车间锌氧粉工段的设备进行处理，工艺采用β-萘酚除钴、锌粉除镉，同时停止锌氧粉工段氧化焙砂的处理工艺，并于2014年1月1日起实施。2014年2月4日，锌厂综合车间按规定处理完净化渣后，决定锌氧粉工段恢复氧化焙砂的处理工艺，由调度科落实，要求综合车间把所有溶液转走，并将浆化槽积渣清理干净。

2014年2月7日零时，综合车间班长肖中新等11人接班后，浆化槽岗位作业人员钱彦辉违章操作，误将废液转入未清理净化渣的浆化槽内，发生剧烈反应，释放出大量砷化氢气体，导致1号、2号浆化槽冒槽，后又将冒槽液体转入12号浸出槽，导致12号浸出槽冒槽，致使砷化氢气体无法进一步扩散，且钱彦辉未向班内其他岗位作业人员通报，与其他当班人员一起自行对冒槽溢物进行清理，导致现场作业人员长时间处于存在砷化氢气体的环境中，最终造成8人中毒，其中3人经抢救无效相继死亡，其余中毒人员经医院救治，均脱离危险。

原因分析

锌厂综合车间浆化槽岗位作业人员钱彦辉违章操作，误将废液转入未清理净化渣的浆化槽内，发生剧烈反应，释放出大量砷化氢气体，引发中毒事故。

违规违章组织生产建设。云南罗平锌电股份有限公司擅自更改生产工艺，将原处理锌氧粉的设备用来处理净化渣，对更改流程和工艺没有开展风险评估、危险有害因素辨识，安全生产和事故风险意识不强。

现场管理不到位。未认真执行相关管理制度及操作规程，尤其是在转换工艺流程时，未认真落实安全确认制度，安全管理和监护不到位。未严格督促员工正确佩戴、使用防护用品。检测记录和管理台账缺失。

安全投入不足。现场未配备砷化氢检测、监控和报警装置。车间警示标志不足，无危险、危害告知。

教育培训不到位。教育培训流于形式，特别是工艺更改，未对作业人员做针对性的安全知识教育和培训，未向现场作业人员进行砷化氢的产生条件、危害程度、辨识方法、应急处置等知识的告知和培训。作业人员未掌握必要的防护知识和应急处置技能，安全意识淡薄。

应急处置不及时。出现冒槽后，从一人到多人连续出现不适症状反应，当班人员都未意识到是砷化氢中毒，未能及时撤离现场。车间、公司领导得知中毒事故后，也没有引起高度重视，延误了应急处置和抢救伤员的时机。

防范措施

云南罗平锌电股份有限公司锌厂要彻底认真地开展安全隐患排查和整治，对各车间生产设施设备严格进行监督检查，一律不得使用存在隐患未整改的设施设备。要加大安全生产投入，完善监测、监控设备，配足检验、监测和应急处置相关设备，按照岗位特点和要求，配发合格的劳动防护用品，并督促员工正确佩戴和使用。同时，加强职业危害防范和应急演练，杜绝同类事故再次发生。

云南罗平锌电股份有限公司要认真履行企业安全生产主体责任，认真落实安全生产相关法律法规，落实责任，加大安全投入，加大安全教育培训力度，加强作业现场管理。进一步明确各分公司、分厂、车间、班组安全职责，建立完善并严格执行各项规章制度和操作规程。配足安全管理人员，严格落实安全生产责任制，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理。

各危险化学品生产企业及冶金企业要吸取事故教训，认真开展安全隐患大排查，加大监督检查力度，严格落实各项安全管理制度，严格各类作业操作规程，坚决杜绝“三违”行为。改变工艺技术进行生产时，要组织安全技术人员对工艺、项目进行危险因素辨识分析与评估，加强工艺生产纪律和工艺操作规程知识培训，严查违规操作行为，制定切实可行的应急处置措施。

罗平县人民政府要进一步增强红线意识，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，综合运用法律、经济和必要的行政手段，督促企业进一步落实安全生产主体责任。