梯子事故原因分析：

车间里有一个缺一个梯凳的梯子(坏梯子)；一名工人用此梯子干活(使用坏梯子)；工作结束后，他没有记住梯子缺一梯凳而掉下来(工人没有充分注意)。

以上三个因素之中每一个都有可能是造成事故发生的条件。但是，只有这三个因素同时存在时，事故才能发生。如果能排除任何一个因素，事故就可能不会发生，分析排除哪一个因素最有可能防止事故发生，这是十分重要的。

首先，分析最后一个因素(工人没有充分注意)。要确保工人始终考虑工作，不允许有片刻分散注意力是十分困难的，实际上也是不可能的。

其次，再分析第二个因素(使用坏梯子)。可以建立禁止使用坏梯子的制度，然而，并不能完全有效，因为阻止工人不去拿顺手就能拿到的梯子，而花费一定时间找好梯子，实际上也是难以保证的。

最后，分析第三个因素(车间里的坏梯子)。如果管理部门下达随时修理每一个坏梯子的指令，并使之落实，就很容易避免这一事故的发生。

分析结果，这一事故最容易避免的最好办法是拿掉车间里的坏梯子这块骨牌，即消除物的不安全状态。

感悟：无论什么事故，识别和评价造成事故的每一个因素是采取适当预防措施的必要条件。

人的不安全行为与物的不安全状态，这两个直接原因(因素)是由许多间接原因(因素)决定的，正是由于这些因素以某种顺序相互作用造成事故，如果消除事故中某一因素，往往能防止事故的发生。

它象多米诺骨牌，当一块骨牌(因素)倒下时，所有其它骨牌也会随之倒下，直至(事故)骨牌倒下造成人员的伤害。如果拿掉任何一个骨牌(因素)，剩下的就会仍然站立，即事故不会发生，这意味着只要排除其中一种因素就可以预防事故的发生。遗憾的是，正象事故原因的复杂性一样，事故预防也是复杂的，究竟那一种因素容易排除需认真分析。

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