事故过程包含着一组相继发生的事件。所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物.一次瞬间的或重大情况变化,一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。因而,可以把生产活动看作是一组自觉地或不自觉地指向某种预期的或不测的结果的相继出现的事件,它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事件组成的生产活动是在一种自动调节的动态平衡中进行的,在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动),称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的、指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括外界条件及其变化的影响。相续事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中,即可维持能流稳定而不偏离,达到安全生产;如果行为者的行为不当或发生故障,则对上述平衡产生扰动(Perturbation),就会破坏并结束自动动态平衡而开始事故的进程,导致终了事件一一伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是,可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始,最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”。
事故的发生往往是多重原因造成的,包含着一系列的变化一失误连锁。例如,企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等 。
在安全管理工作中,变化被看作是一种潜在的事故致因,应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员,应该注意下述的一些变化:
(1)企业外的变化及企业内的变化;
(2)宏观的变化和微观的变化;
(3)计划内与计划外的变化;
(4)实际的变化和潜在的或可能的变化;
(5)时间的变化;
(6)技术上的变化;
(7)人员的变化;
(8)劳动组织的变化;
(9)操作规程的变化。
应用变化的观点进行事故分析时,可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化:
(1)对象物、防护装置,能量等;
(2)人员;
(3)任务、目标、程序等;
(4)工作条件,环境,时间安排等;
(5)管理工作,监督检查等。
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