《安全生产事故案例分析》习题（22）

　　一、液氨钢瓶泄漏事故与预防措施
　　某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20min后，在烈日的暴晒下，1只200kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。
　　事故发生日，当地平均气温为35℃，最高温度为38.7℃。
　　事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200kg，4只为50kg。200kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液氨的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200kg瓶内尚有残余液氨31kg；4只50kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。
　　气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氨操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。
　　满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20min；卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。
　　在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。
　　破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿筒体中部纵向破裂，长约710mm，宽约50mm，距下焊缝约410mm.破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3.1mm.筒体周长约1978mm，破口最大处筒体周长约2030mm.
　　事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处。
　　对事故瓶筒体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。
　　1.请分析事故原因。
　　参考答案
　　排除气瓶设计、制造、材料不合格等因素，造成气瓶爆炸破裂的直接原因有如下3种可能：
　　（1）气瓶内存有过量气体（液氨）。
　　（2）液氨钢瓶超期使用，严重腐蚀。一般使用3年后必须进行检验，合格方可继续使用。
　　（3）高气温促发事故。液氨钢瓶运输过程没有遮阳措施是发生事故的直接原因。
　　间接原因：
　　（1）充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录。
　　（2）用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程。
　　（3）对驾驶员和押运员培训不到位。
　　（4）有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。
　　2.为避免同类事故的发生。应采取哪些预防措施？
　　参考答案
　　（1）充装单位对充装环节应当严格管理。
　　（2）用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。
　　（3）运输单位应当严格按照《气瓶安全监察规程》规定运输，对运输和作业人员应当进一步加强安全教育。
　　（4）有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。
　　（5）有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。
　　（6）有关部门要加强气瓶充装人员（含充装前检查人员，下同）的监督管理工作。

　　二、大客车侧翻事故
　　某年2月11日17时40分，甲市A运输公司驾驶员韩某驾驶“宇通ZK”型大客车（此车于当年1月13日入户，定员30人，春检已合格），载乘31人（含一名6岁男孩），由甲市去往乙市，行驶至G306线259km+239.50m处时，车辆驶入公路右侧路基下侧翻，造成乘车人王某等4人当场死亡，发生重大交通事故。
　　肇事驾驶员韩某准驾车型A（大型客车），在甲市A运输公司工作，有多年从事客运工作的经验。此车为该运输公司唯一一台国有车辆，作为春运期间临时加车和转运卸客车辆，没有正式路线和班次。在事故发生前，驾驶员没有疲劳驾驶和酒后驾驶等违章行为，对面方向无来车干扰，车辆也没有任何机械故障。
　　事故车辆是宇通公司新下线的车型。据检测，此车轮距小，胎面窄，车辆的附着力小，底盘轻，车内人员的座椅高，车辆在转弯时不稳定。
　　1.试分析此次事故发生的原因。
　　参考答案
　　车辆本身存在设计问题，转弯过程中缺乏稳定性；驾驶员韩某麻痹大意，对车辆技术性能不熟，操作及采取措施不当，致使车辆在转弯时失去控制后翻倒公路右侧路基下，造成事故的发生。
　　2.结合该案例，简述机械设备可靠性设计要点。
　　参考答案
　　（1）确定零件合理的安全系数。
　　（2）储备设计（冗余设计）。
　　（3）耐环境设计。
　　（4）简单化和标准化设计。
　　（5）提高结合部的可靠性。
　　（6）结构安全设计。
　　（7）设置齐全的安全装置。
　　（8）人机界面设计。
　　3.如何取得人机系统的最佳效果？
　　参考答案
　　为了取得人机系统的最佳效果，对人和机分别提出“人适应于机”、“机适宜于人”的不同要求，即“人适机”与“机宜人”。
　　“人适机”是指人要适应机器的要求就需要对人的因素予以限制，对人进行教育、训练，并且尽量发挥人的积极因素。
　　所谓“机宜人”，是指机器作为人从事生产和生活活动的工具，要求设计、制造出来的机器应尽量满足使用者的要求。

　　三、某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故
　　某年7月31日15时45分，在Q省G市某城市给水管网改造工程管沟土方施工时，发生沟壁土方坍塌，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。直接经济损失40余万元。
　　事故发生过程：
　　Q省G市某城市给水管网改造工程，系市政建设工程。由市自来水公司负责实施建设。A建筑公司得到该工程建设信息后，于5月29日以“便函”形式，委托外单位员工贺某以本单位项目部经理身份前往市自来水公司联系承揽该项工程。该项工程于6月7日开标，A建筑公司未能中标。但是由于中标单位缺少垫资资金，市自来水公司与中标单位协商后，未报市招标办同意，擅自将该工程的部分工程改由A建筑公司承包建设，并通知贺某将此决定转告该公司。
　　6月15日，市自来水公司与A建筑公司签订了该城市给水管网改造建设工程施工合同。7月2日，A建筑公司生产管理部刘某将该工程转包给无任何施工安全资质的贺某，双方签订了“A建筑公司内部项目工程承包合同书”。某监理公司经理张某派没有执业资格的徐某负责该工程监理。
　　贺某在组织施工中发现，已开挖的管沟中心线位置略向北偏移，不符合施工要求，需重新修整。7月31日，工程承包人临时雇用G市的8名流散人员承包该部分管沟清理修整工程。31日早8时，被临时招雇的8人在没有书面交底的情况下，开始清理管沟。按照工程承包人的要求，将深1.9m的管沟南侧底部向内掏挖0.6m，并在1.9m的基础上深挖0.3m，挖出的土方堆放在管沟南侧顶端。15时45分，管沟清理修整基本完成，承担清理修整工程的8人中，5人在管沟内休息。由于管沟南侧帮底已被掏空，加之施工段为三类土质，管沟南侧顶端堆积土较厚，造成管沟南侧24m长的侧壁坍塌，坐在管沟内休息的5人被突然坍塌的土方埋在管沟内，虽经多方抢救，仍有3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
　　1.请从技术、管理等方面分析该事故发生的原因。

　　『参考答案』
　　此次事故技术方面的原因主要有：
　　（1）施工单位没有制定土方开挖的专项方案。
　　（2）管沟直壁开挖，无任何护壁支撑加固措施。
　　此次事故管理方面的原因主要有：
　　（1）A建筑公司将该工程转包给无任何施工安全资质的外单位人员贺某，使安全生产责任主体不明确，安全生产责任制不落实。
　　（2）施工承包、指挥人员违章指挥；施工作业人员冒险作业。
　　（3）工程承包人不懂施工安全基本要求，未制定安全操作规程。
　　（4）该工程的监理单位未认真履行职责，未能及时发现和制止施工中违章指挥与冒险作业行为。

　　2.分析该起事故的性质、事故责任划分并提出处理意见。

　　『参考答案』
　　（1）这是一起工程管理中典型的承建单位非法转包、以包代管，施工现场违章指挥、冒险蛮干，监理工作严重不到位的责任事故。
　　（2）A建筑公司生产管理部刘某将工程转包给无任何施工安全资质的外单位贺某，对事故的发生负主要责任，应送交司法机关追究其刑事责任。
　　（3）贺某违反《安全生产法》有关规定私招乱雇，使用未经培训的流散人员，施工前未对作业人员进行书面技术交底，对事故的发生负有直接责任，应送交司法机关追究其刑事责任。
　　（4）监理公司徐某监理不到位，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资质证书上岗，对事故的发生负有主要责任，应送交司法机关追究其刑事责任。
　　（5）监理公司经理张某，派没有监理工程师资格的徐某对该工程进行监理，工作严重失职，负有监理方的领导责任，有关部门应按行业管理规定对该监理公司给予在该市停止承接任务1年的处罚和相应的经济处罚。
　　（6）总承包单位安全负责人，负责公司安全生产管理工作，对施工现场安全监督不力，安全检查不到位，对事故发生负领导责任，应给予行政记大过处分。

　　3.需要采取哪些整改措施？