安全生产事故案例分析第10讲作业

一、简答题（）

1、 1988年1月2日，美国宾夕法尼亚州佛洛佛的某石油公司贮油场-座高14.6m、直径36.6m的圆锥顶形轻质柴油贮罐突然从垂直方向开裂，估计148万升轻质柴油全部流淌出来。由于轻质柴油从裂缝口喷出产生的反作用力，使贮罐从底座上位移30m，整个贮罐完全坍塌。幸亏这次事故无人员伤亡。
    根据美国环境保护署(EPA)推测，约有29万升轻质柴油从高3m、容量为贮罐容量1.1倍的防油堤溢出，流人相邻的应急排水沟，由该排水沟流人位于俄亥俄河上游的莫农加希拉河。由于轻质柴油对河水的污染，莫农加希拉河及俄亥俄河沿岸70个城镇的村庄停止从河中取水。
    某石油公司1988年1月15日支出除油污费200万美元。为了防止再出现类似事故，决定将该贮油场的其他贮罐迁至别处，1988年1月某石油公司支出搬迁费300万美元。
    发生事故的贮罐是1986年从别处拆迁到该处的，基础、底座、底板、支柱都是新的，其他部分是拆迁来的原有材料，在该处重新组焊起来的。重新组焊后，没有进行全部水压试验，只灌了1.5m深的水进行水压试验。而美国石油协会标准(AP1650)规定：如果不进行全部水压试验，必须有下列措施代替：
    1．所有焊缝，从内侧进行浸透检查；
    2．所有焊缝，从内侧或外侧进行真空泄漏检查。或者从内侧按规定压力进行气密性试验；
    3．上述两条并用；
    4．对焊缝交叉点进行X射线探伤。
    该贮罐于1986年8月组焊完毕，1988年1月2日第一次贮油就开裂了。
    试分析事故发生原因，并提出防止同类事故的措施。

您的答案： 标准答案：     【答题思路】事故原因分析：
    美国联邦政府及宾夕法尼亚州的有关当局对贮罐的破坏原因进行了调查，但某石油公司自己委托巴特尔纪念财团对事故原因进行调查，其结果是：贮罐侧板母材的焊缝热影响区有一个十美分硬币大小的缺陷。根据对缺陷表面进行化学分析及金相显微镜分析的结果，推测该缺陷在贮罐组焊前就存在于钢板中，当该贮罐再组焊时，促进了缺陷区的脆化。另外，事故当天（1月2日）下午贮罐钢板的温度较低，大约3℃，成为低温脆化的外因。随着轻质柴油的注满，在侧板中液压产生的压力与焊接残余压力相结合，从缺陷处发生龟裂并迅速扩大，最后出现裂缝并沿侧板厚度方向和高度方向扩展，在ls内全部破裂。
还未发现其他原因。
    防止同类事故的措施：
    为了防止类似事故发生，提出两项限制法案：
    1．石油及有害物质贮罐限制法案1988年2月1日，3名参议员共同提案，对下列几类贮罐加以限制：
    (1)容量超过38万升以上的贮罐；
    (2)全体或部分再组焊的贮罐；
    (3)拆迁的贮罐；
    (4)使用30年以上的贮罐。
    该法案还规定：1万升以上的地上贮罐，不管使用了多少年，贮罐的所属人必须向州当局报告贮罐的年数、大小、型式、结构图、焊接经过、用途等内容。各州向联邦政府报告贮罐贮存量，政府在刊物上加以公布。贮罐必须经过检查确认没有缺陷方能准许使用。
    2．防止贮罐中贮油外流的法案：该法案也适用于贮存有害物质容量为1.6万升以上的小型贮罐。
    该法案规定：美国环境保护署制订贮罐设计、制造、材料、检查、用地、经济责任等有关标准。新标准制订完实施后，新贮罐应立即采用，现有贮罐3年后采用新标准。贮罐的所有者要制定防止贮存油泄漏、流出的新措施，设置防油堤的容量为贮罐容量的1.1倍，还应有第2个防护措施以承受防油堤的油突然流出。

本题分数： 20.00 分

2、 物体打击事故
  事故概况：2002年1月20日下午，上海某建筑安装工程有限公司分包的某汽修车间工程，钢结构屋架地面拼装基本结束。14时20分左右，专业吊装负责人曹某，酒后来到车间西北侧东西向并排停放的三榀长21m、高0.9m、自重约1.51t的钢屋架，弯腰蹲下在南边的一榀屋架下查看拼装质量，发现北边第三榀屋架略向北倾斜，即指挥两名工人用钢管撬平并加固。由于两工人使力不均，使那榀屋架反过来向西南倾斜，导致三榀屋架联锁一起向南倒下。当时，曹某还蹲在构件下，没有来得及反应，整个身子被压在构件下，待现场人员搬开三榀屋架，曹某已七孔出血，经医护人员现场抢救无效死亡。
  试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。

您的答案： 标准答案： 【答题思路】事故原因分析：
  1．直接原因：屋架固定不符合要求，南边只用三根姐．5cm短钢管支撑在松软的地面上，而且三榀屋架并排放在一起；曹某指挥站立位置不当；工人撬动时用力不均，导致屋架倾倒，是造成本起事故的直接原因。
    2．间接原因(1)死者曹某酒后指挥，为事故发生埋下了极大的隐患。(2)土建施工单位工程项目部在未完备吊装分包合同的情况下，盲目同意吊装队进行现场施工，违反施工程序。(3)施工前无书面安全技术交底，违反操作程序。(4)施工场地未经硬化处理，给构件固定支撑带来松动余地。(5)没有切实有效的安全防范措施。(6)施工人员自我安全保护意识差。
    事故预防及控制措施：(1)本着谁抓生产，谁负责安全的原则，各级挂名干部要各负其责，加强安全管理，督促安全措施的落实。(2)加强施工现场的动态管理，做好针对性强的安全技术交流，尤其是对现场的施工场地，关键地方要全部硬化处理，消除不安全因素。(3)全面按规范加固屋架固定支撑，并在四周做好防护标志。(4)加强施工人员的安全教育和自我保护意识教育，提高施工队伍素质。(5)取消原吊装队伍资格，清退其施工人员。重新请有资质的吊装公司，并签订合法有效的分包合同以及安全协议书，健全施工组织设计、操作规程。

本题分数： 20.00 分

3、 某音像俱乐部主营录像放映业务，其用房是60年代所建的砖木平房改造后经豪华装修而成。2000年3月29日O时30分，无业人员甲和乙来到该俱乐部录像厅15包房看录像。因感到冷，取来电热器取暖。半小时后，两人离开未关电热器。3时01分左右，15包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火苗蹿出15包房，迅速向11、13、14、16等包房和过道蔓延，引发特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影
碟，为逃避检查于凌晨关闭了唯一的一个大门，致使观看录像的人员无法自救逃生，造成死亡74人，烧伤2人，直接财产损失19.95万元的特大火灾事故。请分析事故原因以及应采取的预防措施。

您的答案： 标准答案：     【答题思路】电影放映厅、宾馆、商场等公共场所，由于人员聚集，做好消防工作，保障人员的生命安全极为重要。国家有关法律法规对此作了详细的规定。如开业前应向当地公安消防机构申报，进行消防安全检查；建筑物的耐火等级要达到一、二级；室内装修应使用不燃、难燃材料；保障疏散通道和安全出口畅通等等。本案例中，音像俱乐部的承包者丙严重违法违规经营。1999年6月，其在装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料，未安装配备必要的消防设施，无疏散通道，未经有关部门验收骗取了营业执照。由于该俱乐部建筑是砖木结构，耐火等级只有三级，又大量使用易燃可燃材料装修，在着火时分解出大量的CO、C02、NO、NO。、NH。等有害气体。在这起事故中，80%的人是因CO中毒窒息死亡，200A的人是因CO中毒后昏迷被烧死。本案主要责任人音像俱乐部的承包者丙被法院以传播淫秽物品牟利罪和重大责任事故罪判处无期徒刑。本案直接责任者甲乙等被法院以失火罪分别判处有期徒刑。《中华人民共和国消防法》第11条：建筑构件和建筑材料的防火性能必须符合国家标准或行业标准。第12条：歌舞厅、影剧院、宾馆、商场、集贸市场等公共聚集的场所，在使用或者开业前，应当向当地公安消防机构申报，经消防安全检查合格后，方可使用或者开业。第14’条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国
家规定的消防疏散标志。
    《公共娱乐场所消防安全管理规定》第5条：公共娱乐场所建筑的耐火等级不宜低于一、二级；已经核准设置三级耐火等级建筑内的公共娱乐场所，应当符合特定的防火安全要求。第6条：公共娱乐场所的内部装修设计和施工，必须符合下列规定：（一）吊顶应当采用非燃材料；（二）墙面、地面j隔断应当采用非燃或难燃材料。

本题分数： 20.00 分

4、 吊篮倾覆后坠落伤人事故
  1998年4月27日，某商业大厦外墙粉饰维修工程中，发生一起因吊篮未按规定支护，倾覆坠落，造成3名作业人员死亡的事故。
    事故经过：4月21日，某商业大厦外墙粉饰维修工程开始施工。施工中发现吊篮制动部分不灵敏，也未按规定进行支护，安全监督检查部门做出了停工整改的决定，但是这一决定未能严格继续执行，施工人员只是进行了简单的检修，情况有所好转后就继续使用。4月27日10时10分左右，因施工用的悬挂吊篮投入使用时未按“使用说明书”的要求安装，加上作业人员安装、移动吊篮使用方法不当，致使吊篮倾覆后从19m高处坠落，在吊篮内作业的陶某某、刘某某、俞某某3人同时坠落。事故发生后，现场人员急忙送3人去医院抢救，其中陶某某于当日中午死亡，刘某某5月2日凌晨死亡，俞某某经全力抢救无效，也于5月21日下午死亡。
  试分析事故原因，提出事故教训与防范措施。

您的答案： 标准答案：   【答题思路】事故原因分析：事故发生后，经事故调查组及有关技术人员对现场进行了勘察，并对吊篮进行了检测鉴定。通过对事故现场的检查、测量、取证、计算、分析，可做如下认定：①留在楼顶平台上的配重块，发生事故时未随平衡臂主梁和工作平台坠落，证明这些压重块未牢靠放妥，而是堆放在主梁上，事故发生时未起到压重稳定吊篮的作用。②未按“安装使用说明书”的要求安装使用吊篮，安装人员擅自将平衡臂的支架拆除，使平衡臂失稳。③起重机稳定的配（压）重块出厂时配备的是铁块，后改为钢筋混凝土块，虽体积增大，但重量减轻，又无法牢靠放置、连接在吊篮平衡臂主梁配重侧的有效部
位。④吊篮使用时楼顶平台未设专人检查、监护，操作人员未按规定使用安全带，吊篮使用时存在歪拉斜吊。
    事故教训与防范措施：这起事故的发生，主要有两个原因：一是吊篮在安装时忽视其使用的安全性，在负责吊篮安装使用的专业人员不在场情况下违章作业，未按要求移动吊篮及设置配重；安装完成后，负责安装使用的专业人员没有到楼顶进行检查，造成钢缆使用中的歪拉斜吊，埋下事故隐患。二是施工现场负责设备安装使用的管理人员，在设备投入使用时失职，没有监督检查安装情况，而且在事故发生的前一天晚上离开现场时又未向施工现场领导汇报吊篮存在的问题，也没有向作业人员具体交代吊篮使用的安全注意事项。造成事故的间接原因，是公司经理对安全生产工作重视不够，安全管理制度不健全，
对该工程安全交底不清，又不恰当地调动现场设备负责人离开现场，以致对设备的使用状况了解不够，制止不力。
    应采取的防范措施是：
    1．对公司现有的同类型吊篮进行全面检测，不符合要求的吊篮立即报废，同时规定今后使用吊篮的操作人员必须取得有关部门培训考核后的特种作业人员操作证方能上岗操作。
    2．对公司的各项安全生产制度、规范及岗位责任制、操作规程立即进行全面修订、补充，确保今后的安全生产工作做到有法可依，杜绝重大事故的再次发生。
    3．吸取事故教训，加强安全生产教育，同时公司所有的工地进行了一次全面的检查，对发现的隐患立即进行整改。

本题分数： 20.00 分

5、 ×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7km2，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。
    最初爆炸的1只液氯钢瓶是用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。
    负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均
没有事故应急救援预案或措施。
    1．试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因；
    2．根据《安全生产法》，试提出处理建议；
    3．试提出防范措施。

您的答案： 标准答案： 1．事故原因
    直接原因：
    (1)用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患；
    (2)充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。
    间接原因：
    (1)用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；
    (2)压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；
    (3)无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。
    2．处理意见
    化工厂为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。
    3．防范措施
    (1)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；
    (2)按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；
    (3)双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；
    (4)按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。

本题分数： 20.00 分

注安试题网址:http://www.esafety.cn/blog/wll/66030/cmd.html?do=blogs&id=333&uid=66030