安全生产事故安例分析第7讲作业

一、简答题（）

1、 事故概况：2002年12月8日，在上海某建设公司承包的C块Ⅲ标工程工地上，根据项目经理王某的安排，架子班进行20号井架搭设作业。上午10时左右，该工程20号楼的井架在搭设到27m高度时，井架整体突然向东南方倾倒，并搁置在20号楼二层楼面上，造成3名井架搭设工人坠落，及20号楼二层楼面上作业的一名钢筋工被压。事故发生后，现场负责人组织职工立即送受伤人员到医院急救，其中井架搭设工人吴某、蓝某、钢筋工倪某三人经抢救无效死亡，另一人重伤。
    试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。

您的答案： 标准答案： 【答题思路】事故原因分析：
    1．直接原因：(1)严重违反国家、行业规范规定。安装搭设井架时井架地梁与基础无任何连接；未按国家行业规范规定的数量设置有效、合理的缆风绳（事故发生时缆风绳设置的方向与风向约成90。，倾翻瞬间未能起到有效作用），缆风钢丝绳直径仅为6.5ram(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为9.3ram)；在7级阵风荷载的作用下使井架整体向一侧倾倒。
(2)违章作业，违章指挥。事故发生的当天，该地区有7～9级的西北大风（上海气象台提供气象资料），承包单位架子班长杨某、现场带班聂某在没有井架搭设作业技术方案情况下，仍安排无建筑登高架设特种作业资格证书的几名工人进行攀登和悬空作业；项目经理王某在井架搭设前未进行专项安全技术交底，且在得知搭设班组因天气原因停止作业时，在未采取有效措施的情况下，仍坚持要求作业人员继续搭设井架。
    2．间接原因：(1)施工现场项目部安全管理混乱，安全隐患严重：1）工程项目经理王某安排无建筑登高架设特种作业操作资格证书的人员进行井架搭设；没有组织人员编制井架的搭拆方案；没有对施工作业人员进行各类安全教育和有针对性的专项技术交底；没有配备工地安全员，使工程安全管理混乱，并且对公司质安部门的停工整改要求不落实，不整改，最终导致工地安全管理失控。2）架子班长杨某自身没有建筑登高架设特种作业操作资格证书，并且安排无证人员搭设井架；没有对有关人员进行安全教育，班组管理失控。
3)项目部技术负责人汪某，未按有关规定编制井架搭设技术方案，未有效实施技术监管。
(2)施工企业安全管理失控，企业内部安全监管不力：1）公司生产副总经理兼工程部经理王某对该工程组织设计审核不严，没有提出需要编制井架搭拆的技术方案要求；对作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况监察不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。2）公司质安部负责人徐某对该工程无井架搭设技术方案、作业人员无证上岗等情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。3）公司安全员赵某对该工程井架搭设无方案、作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。公司负责生产的副总经理黄某对公司质安部门、工程部门管理不严，对该工程安全生产失控的情况下监管不力。
(3)企业领导安全意识不强，安全监管不力：1）公司总经理孟某对公司安全
生产监督管理不严。2）公司法人代表孟某安全意识淡薄，对王某做该工程项目经理的资格审核不严，并且对该公司安全生产监管不力。(4)建立单位技术审核失效，现场监控不力：
1)监理公司总监陈某对该工程施工组织设计审核不严，没有提出需编制井架搭拆技术方案的要求，未履行监理职责。
2）现场总监代表童某对当天大风情况下（7～9级的西北大风），工人还进行攀登和悬空高处作业，没有及时地发现和制止，又未对搭设人员的特殊工种上
岗进行核查，监控不严。
(5)建设单位现场安全管理不严。未全面履行施工现场安全管理责任，又未委托建设单位实施现场安全监理。
    3．主要原因：施工现场安全管理失控，在没有井架搭设技术方案；没有安全专项交底；无建筑登高架设特种作业操作资格证书的人员；安装搭设井架时，未按国家行业规范要求将地梁与基础连接牢固；未按国家行业规范规定的数量设置有效、合理的缆风绳（事故发生时缆风绳设置的方向正好与风向约成90度，倾翻瞬间未能起到有效作用），缆风钢丝绳直径仅为6.5ram(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为9.3ram)；因此，在7级阵风荷载的作用下，使井架整体向一侧倾倒，是造成本次事故的主要原因。
    事故预防及控制措施：
    1．施工单位：(1)公司应会同监理单位立即对工程进行全面安全检查。对查出的问题和隐患依据定人、定时、定措施、定责任的原则，落实整改。对其余将要搭设的井架，公司立即组织有关专业人员制订详细搭设、拆除的方案，并报监理单位审批，配备足够的有上岗证书的专业拆卸人员，安排好现场监管人员。(2)公司立即组织对在沪施工人员的安全教育，重点围绕这次重大事故的惨痛教训，举一反三地开展“四不放过”教育，使全体职工通过本次血的教训明确各级人员的安全责任，提高工人的安全意识，杜绝违章指挥、违章作业。(3)工程项目部需配备持证上岗的安全员，加强工程项目各级安全生产岗位责
任制的落实，对不安全因素加强监控，对查出的隐患及时、彻底地整改，对安全教育、交底工作狠抓落实，确保施工全过程安全监管、检查工作落到实处。(4)安排有项目经理资
质证书的人员担任工程项目部经理职务。进一步完善企业内部安全生产各项规章制度，理顺井架、塔吊等机械设备管理制度，明确各管理部门的职责和责任制。对工程项目的安全生产要严格管理，狠抓落实。加强对专职安全人员的培训工作，各工种人员必须做到持证上岗操作，特种作业人员必须经过专业培训持证上岗，对特殊工种人员进行重新检查和登记，保证各工种配足配齐。
    2．监理单位：(1)监理公司应对工程进行全面的检查，对查出的安全问题以书面形式汇报给建设单位，并督促施工单位整改，加强现场的巡查工作。认真吸取事故教训，严格审核施工现场有关技术方案，严格审核特殊工种作业人员的操作资格证书，监管到位。对以后将要搭设的井架，要求施工单位详细编制搭拆技术方案，并仔细审核有关拆卸人员的特殊工种操作证书和技术方案等，做好安装、拆卸时的现场旁站监管工作，杜绝重复事故的发生。(2)进一步健全和完善监理项目部对工程全过程全方位的监理控制体系，落实责任制，责任到人。对工程监理过程中发现的问题，及时提出，落实整改，并做好记录。加强巡视、旁站及平行检查，全面履行监理职责。
    3．建设单位：应认真吸取事故教训，举一反三地开展“四不放过”教育。应委托监理单位对工程项目实施安全监理，明确施工现场安全责任单位，履行建设单位安全管理职责。

本题分数： 20.00 分

2、  2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
    事故及抢救经过：
    2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会（事故中死亡）汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝（岳渡村村民、负责看护岳渡坑口）一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
    3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超（事故中死亡）到井下派完活后，带领民工谭怀顺（事故中死亡）从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水（事故中死亡）得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华（樊景超的内弟）、谭怀寿（谭怀顺的哥哥）、韩发平、史守宝、廖康金（均在事故中死亡）下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印（事故中死亡）发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。
    此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。
    3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目人井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。  灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员
和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。
    三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场（救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到）。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员人井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。
    试分析事故原因，提出整改措施，并从中得到什么经验教训。

您的答案： 标准答案：     【答题思路】事故原因：
    1．经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。
    2．岳渡巷长年失修，750m砂卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5～8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。
    3．民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。
    4．经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。
    5．义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。
    6．灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。
    7．灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实得不彻底。特别是洛阳“12?25”特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。
    整改措施：
    1．立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。
    2．彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。
    3．义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。
    4．义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。
    5．黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。
    6．灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。
    7．认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。
    8．立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。
    9．灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。
    对这起事故的反思：
    透过这起事故，我们发现矿山安全监督管理部门也存在一定责任，尽管未受到处分，也应从冲吸取教训。其一，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未加制止。其二，没有认真开展非煤矿山施工单位安全资格审查工作，致使把矿山工程发包给没有安全资格的施工单位，这一现象在灵宝泛滥成灾。其三，对灵宝市的支柱行业黄金矿山一直存在的自然通风问题，从来未加制止和整改。其四，对省经贸委年初发出的《关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知》贯彻不力。特别没有按通知要求开展通风和顶板管理安全检查，对义寺山存在的事故隐患一无所知。从客观上讲，灵宝市劳动部门安全科仅有2人，开展多项
业务，矿山监督人员严重不足，无力全面开展工作。但以上不作为行为也是绝对不容发生的。由此，不难发现，机构建设和人员配备的重要性。这一问题如果在下步机构改革中得不到解决，加强监督管理将成为一句空话。

本题分数： 20.00 分

3、 违章在墙体上凿槽造成倒塌事故
  1998年10月6日，由某建筑公司正在施工的向阳住宅小区6号楼，在施工中发生一起墙体倒塌事故，造成一名正在作业的瓦工死亡。
    事故经过：10月6日7时，施工队瓦工章某负责在钢筋混凝土平台砌墙，由于马虎，没有按施工顺序进行砌墙，错将标高以上的墙体砌好。如果不拆除上部墙体，平台就无法继续施工，瓦工班长发现后要求章某将其拆除。章某当时表示服从，待班长离开后，章某为贪图方便，投机取巧，自作主张，改变施工方法，擅自在乎台板插筋处，沿墙体水平方向用凿子开槽，以图达到钢筋既能伸进墙体又不用拆除上部墙体的目的。因当时作业面较多，班长未能及时发现章某的错误做法。约7时45分，当槽口增到2m长时，墙体突然向内侧倒塌(墙宽2.4m，高1.6m)，章某避让不及，被倒塌的墙体压在底下。在场人员发现后将他救出送往医院，终因下腹多处压伤和失血性休克经抢救无效死亡。事故发生后，直接和间接经济损失达8万元。
  试分析事故原因，提出事故教训与防范措施。

您的答案： 标准答案：   【答题思路】事故原因分析：瓦工章某不听从班长的安排拆除砌错的墙体，为省工时、图方便，擅自改变施工方法，在墙体根部凿槽，而且没有采取任何安全技术措施，致使墙倒、被砸死亡。造成这起事故的间接原因，一是施工企业的安全生产责任制度和奖惩制度不明确、不完善，执行不严格。类似章某这种违章行为，不是短时间内直接形成的，而是长时间执行制度不严格所形成的。二是施工现场基础管理和安全管理不扎实，责任不明确，日常的生产、质量、安全巡查不够，致使墙体错砌高达1.6m；在拆除过程中又无人监工，致使墙体倒塌，操作人员躲闪不及。
    事故教训与防范措施：施工现场管理较差，技术交底不细，造成章某砌错墙。在随后的返工作业中，处理简单化，交代任务时未交代具体的操作要求及安全防护要求，客观上导致章某盲目违章作业行为的发生。企业所制定的安全管理规章制度、安全生产责任制度，需要真正贯彻落实到实处，如果没有落到实处，与没有制度差别不大。因此，在建设施工中，要处理好安全生产与进度、效益之间的关系，坚决制止冒险违章作业；加强施工人员的教育，培养职工的自我保护能力和遇险的处置能力；现场处理问题要有严密措施，用科学态度来组织施工生产。应采取的防范措施，一是加强施工现场安全监督检查，及时制止违章作业行为，不要等形成习惯性违章后再去纠正。二是现场施工作安全技术交底，要有针对性，要交代清楚，防止错误作业。三是危险性较大的作业，要加强安全监督。

本题分数： 20.00 分

4、

青岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东（营）青（岛）长管输线输送到青岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。青岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。事故经过：8月12日9时55分，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5m、温度为150～300℃的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37m处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30m处的1号、2号和3号金属油罐顶部振裂，造成油气外漏。约lmin后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧lm高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧
去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600t油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。
    试分析事故原因，并提出防范措施。

您的答案： 标准答案： 【答题思路】事故原因及分析：
    黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。
    事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104A。(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。(4)根据电气原理，50～60m以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200mm的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周
围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。
    除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。
    1．黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5.33km2，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1.5kmz的坡地上。早在1975年就形成了34.1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。
    2．混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973t年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂，透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，7钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孔直通大气，在罐项周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。
    3．混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日，黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1. 5612，远远大于0.0312规定值。
    4．消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900t、压力8kg的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到lOmin，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫
消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。
    5．油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5‘日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全生产管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000m3，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成1万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11.3m，远远小于安全防火规定间距33m。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐患通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。
    吸取事故教训，采取防范措施：
    对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：
    1．各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。
    2．对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。
    3．充实和完善《石油库设计规范》和《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全生产管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。
    4．逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。
    5．研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。
    6．强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。

本题分数： 20.00 分

5、 拆除旧厂房造成坍塌伤亡事故
    1992年5月3日，某市胶鞋二厂在拆除旧厂房过程中，由于违章作业，发生坍塌事故，造成压死6人、重伤1人的恶性事故。
    事故经过：1992年4月底，某市胶鞋二厂准备拆除旧厂房，然后重新建筑厂房，以适应生产规模扩大的需要。该厂委会经研究决定，主要由本厂职工进行拆除工作，具体工作由该厂炼胶车间主任陈某负责。需要拆除的旧厂房，是一幢二间二层的厂房，长7m，高约6m，宽6.2m，坐西朝东。一楼隔墙西部有一扇3.08m宽的铁拉门，门洞宽3m，用两块330mm×120mm×250mm的预制水泥扛梁，嵌固在门洞两边的砖墙上。5月31日上午，陈某带领6名职工先将铁拉门拆下，又将5隔窗框和一条木楼梯拆除。然后，上二楼平顶拆除屋顶板。他们为了把五孔板分离开来，就用大铁锤敲打，还用凿子凿。这天上午，他们敲凿完东墙檐口和北墙靠东部分，下午上班后，继续进行。约12时25分，由于一楼铁拉门上方两块钢筋被拉断，另一块被压而弯曲，中间隔墙首先倒塌，二楼楼顶中间突然下塌，房子因此全部坍塌，正在拆房工作的7名职工全部被埋在坍塌的砖石中，造成6人死亡、1人重伤的恶性事故。
    试分析事故原因，提出事故预防及防范措施。

您的答案： 标准答案： 【答题思路】事故原因分析：①决策的错误：拆除旧房应发包给具有相应资质的建筑工程队，不应把任务交给不懂建筑技术的人承担。②拆房顺序上的错误：先拆窗框、铁拉门、楼梯，后拆房顶，违反了建筑安装安全技术规程的有关规定。③拆除方法不当：在拆屋顶板的过程中始终用大铁锤敲打，使整幢房子受到了强烈振动，在振动力的冲击下，一楼铁拉门洞拱上的两根扛梁压力增大，使扛梁中部下坠，其中一根扛梁的钢筋拉断落下，墙体松散，造成整栋厂房的坍塌。
    事故教训与防范措施：在建筑施工中，拆除作业相对而言比较简单，但是拆除作业最易发生事故，尤其是不懂建筑的人进行拆除作业时，更容易发生事故。按照《建筑安装工程安全技术规程》的有关规定，拆除工程在施工前，要组织技术人员和工人学习施工组织设计和安全操作规程；拆除工程的实施，必须在工程负责人员的领导和经常监督下进行；拆除建筑物，应该自上而下顺序进行等。将有关规定与这起事故相对照，就可以看出：如果不出事故属于侥幸，出事故属于必然。在这起事故中，工厂领导的错误决策是导致事故发生的主要原因，应负有不可推卸的责任。